Formulir Audit Kepatuhan Tenant [PDF]

Citation preview

No.



Nama Tenant



FORMULIR AUDIT KEPATUHAN TENANT RS ROYAL SURABAYA BULAN……… TAHUN………. Keselamatan dan Penanggulangan B3 dan Limbahnya Keamanan Bencana Patuh Tidak Patuh Tidak Patuh Tidak Patuh Patuh Patuh



Surabaya, ………………………. Pelaksana,



( Kartika Diyah R.,Amd.KL )



Mengetahui,



( Didik Sukartono,S.Sos)



Proteksi Kebakaran Patuh



Tidak Patuh



CHECKLIST AUDIT TENANT RS ROYAL SURABAYA BULAN……… TAHUN………. Nama Tenant: No. 1 Meja-Kursi 2 APAR



Item Audit



3 4



CCTV Rambu-rambu



5 6



Tempat penyimpanan B3 (jika ada) Tempat peyimpanan limbah B3 (jika ada)



7



Peralatan penanganan tumpahan B3 (jika ada)



Kondisi



Rekomendasi



Surabaya, ………………………. Pelaksana,



( Kartika Diyah R.,Amd.KL )



Mengetahui,



( Didik Sukartono,S.Sos )



Keterangan