Formulir bantuan beasiswa tahun 2023(1) [PDF]

Citation preview

PERSYARATAN BEASISWA TIDAK MAMPU TA. 2023 1.



2.



3.



4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Surat permohonan bantuan beasiswa disampaikan kepada BupatiMalinau Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Kabupaten Malinau(ditempeli pas foto warna ukuran 3x4). Foto CopyTranskrip Nilai dan KHS Semester Terakhir ditandatangani oleh Pejabat Berwenang dengan Indek Prestasi Kumulatif ( IPK ) untuk D-III dan S-1 minimal 2,25 dan S-2 Minimal 2,51(dilegalisir). Foto Copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku, dilegalisir fakultas/Perguruan Tinggi/Universitas bersangkutan. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli dari Fakultas/Perguruan Tinggi/Universitas (tandatangan asli bukan scan). Foto Copy KTP Kab. Malinau yang (dilegalisir) Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) Kab. Malinau yang (dilegalisir) Surat Keterangan Domisili di Kab. Malinau dari Kecamatan setempat. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa dan Camat setempat. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bermaterai cukup. Untuk yang Menyusun Skripsi/Tugas Akhir Agar Melampirkan Surat Keterangan Sedang Menyusun Skripsi. Foto Copy Buku Rekening Bank BPD/BNI/BRI/MandiriAn. Pemohon.(YANG AKTIF) Nomor HP/Telpon yg bisa di hubungi.



Catatan : - Persyaratan di atas harus di lengkapi - Berkas disusun sesuai dengan urutannya - Formulir permohonan beasiswa harus diketik sesuai dengan Format - Tidak diperkenankan melampirkan berkas yang tidak sesuai dengan persyaratan diatas - Permohonan langsung di antar/dikirim ke Alamat : Kantor BupatiMalinau Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Kabupaten Malinau Lantai I Blok A - Batas Penyampaian Permohonan tanggal 31 Mei 2023. - Tidak dipungut biaya apapun.



Pas Foto 3x4



Kepada Yth. Bupati Malinau Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Malinau Di-



Perihal : Permohonan BantuanBiaya Pendidikan Beasiswa tidak Mampu jenjang Pendidikan D-III, S-1 dan S-2 (*)



Malinau.



Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :-------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir :-------------------------------------------------------------------Alamat sesuai KTP :-------------------------------------------------------------------No HP :-------------------------------------------------------------------Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pendidikan /Beasiswa kepada Bapak Bupati Malinau, dengan data studi sebagai berikut: I. DATA STUDI SAAT INI a) Diterima pada Perguruan Tinggi Tahun :---------------------------------------------b) Nama Perguruan Tinggi :---------------------------------------------c) Fakultas :---------------------------------------------d) Jurusan/Program Studi :---------------------------------------------e) Jenjang Pendidikan : Diploma-III/D-IV/S-1/S-2(*) f) Alamat Perguruan Tinggi :---------------------------------------------g) IP KHS terakhir :---------------------------------------------h) Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :---------------------------------------------i) Semester :---------------------------------------------j) Tingkat :---------------------------------------------k) Judul Penelitian / Tesis :---------------------------------------------( Jika Sudah / sedang penelitian ) :---------------------------------------------II. DATA ORANG TUA A. AYAH 1. Nama Ayah/Wali *) :----------------------------------------------2. Tempat/Tgl Lahir :----------------------------------------------3. Pekerjaan Ayah/Wali*) :----------------------------------------------4. Alamat Ayah/Wali*) sekarang :----------------------------------------------B. IBU 1. Nama Ibu/Wali*) :----------------------------------------------2. Tempat/Tgl Lahir :----------------------------------------------3. Pekerjaan Ibu/Wali*) :----------------------------------------------4. Alamat Ayah/Wali*) Sekarang :----------------------------------------------C. Perkiraan Waktu lulus di Perguruan Tinggi :------------------Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagaimana persyaratan yang ditentukan (terlampir) Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya. Malinau, --------------------------2023 Pemohon,



-------------------------(*) Coret yang tidak perlu



SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA TIDAK MAMPU JENJANG PENDIDIKAN D-III, S-1 DAN S-2(*) TAHUN 2023 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :………………………………………. Tempat/Tgl Lahir :………………………………………. Alamat :………………………………………. Status :………………………………………. NIK :………………………………………. Alamat Rumah :………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD; 2. Bukan Isteri/Suami Pegawai Negeri Sipil ( PNS )/BUMN/BUMD/Pengusaha / Wiraswasta dan juga bukan anak seorang Pegawai Negeri Sipil ( PNS ),TNI/POLRI/BUMN/BUMD/Anggota DPRD/Pengusaha / Wiraswasta lainnya 3. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab/Pemprov/BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta/Donatur/lembaga manapun yang bersifat mengikat; 4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan , berhenti/mengundurkan diri/cuti kuliah serta melakukan tindak pidana; 5. Benar memiliki rekening pada bank .......................................... atas nama .............................................. dengan Nomor Rekening ..................................................... yang diperuntukkan guna menampung beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyerahan/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif/tidak diblokir oleh Pihak Bank; 6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Kabupaten Malinau apabila pada saat penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya diatas tidak aktif /diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan beasiswa tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri; 7. Biaya kliring/ proses transfer antar Bank dibebankan sepenuhnya kepada saya dan dipotong langsung dari bantuan Beasiswa tersebut; 8. Akan menggunakan dana bantuan beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggung jawab secara mutlak atas penggunaan dana bantuan beasiswa tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun jika dikemudian hari terbukti tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Malinau, ……..................………2023 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 10.000



………………………



PERSYARATAN BEASISWA BERPRESTASI 1.



2.



3.



4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Surat permohonan bantuan beasiswa disampaikan kepada BupatiMalinau Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Malinau (ditempeli pas foto warna ukuran 3x4). Foto Copy Transkrip Nilai dengan Indek Prestasi Kumulatif ( IPK ) minimal 3,51 yang dibuktikan dengan Nilai KHS semester terakhir dgn IP Minimal 3.51 ( Menunjukkan KHS asli pada saat mengantar berkas )dilegalisir. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku, dilegalisir fakultas/Perguruan Tinggi/Universitas bersangkutan. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Universitas (tandatangan asli bukan scan). Foto Copy KTP Kab. Malinau (dilegalisir) Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) Kab. Malinau (dilegalisir) Surat Keterangan Domisili di Kab. Malinau dari Kecamatan setempat. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak lain bermaterai cukup. Untuk yang Menyusun Skripsi/Tugas Akhir Agar Melampirkan Surat Keterangan Sedang Menyusun Skripsi. Foto Copy Buku Rekening Bank BPD/BNI/BRI/Mandiri An. Pemohon. (YANG AKTIF) Nomor HP/Telpon yg bisa di hubungi.



Catatan : - Persyaratan di atas harus di lengkapi - Berkas disusun sesuai dengan urutannya - Formulir permohonan beasiswa harus diketik sesuai dengan Format - Tidak diperkenankan melampirkan berkas yang tidak sesuai dengan persyaratan diatas - Permohonan langsung di antar/dikirim ke Alamat : Kantor BupatiMalinau Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Kabupaten Malinau Lantai I Blok A - Batas Penyampaian Permohonan tanggal 31 Mei 2023. - Tidak dipungut biaya apapun.



Kepada Yth. Bupati Malinau Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Kabupaten Malinau DiMalinau. Perihal : Permohonan BantuanBiaya Pendidikan Beasiswa Berprestasi jenjang Pendidikan D-III, S-1 dan S-2 (*) Pas Foto 3x4



Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :-------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir :-------------------------------------------------------------------Alamat sesuai KTP :-------------------------------------------------------------------No HP :-------------------------------------------------------------------Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pendidikan /Beasiswa kepada Bapak Bupati Malinau, dengan data studi sebagai berikut: I. DATA STUDI SAAT INI a) Diterima pada Perguruan Tinggi Tahun :---------------------------------------------b) Nama Perguruan Tinggi :---------------------------------------------c) Fakultas :---------------------------------------------d) Jurusan/Program Studi :---------------------------------------------e) Jenjang Pendidikan : Diploma-III/D-IV/S-1/S-2(*) f) Alamat Perguruan Tinggi :---------------------------------------------g) IP KHS terakhir :---------------------------------------------h) Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :---------------------------------------------i) Semester :---------------------------------------------j) Tingkat :---------------------------------------------k) Judul Penelitian / Tesis :---------------------------------------------( Jika Sudah / sedang penelitian ) :---------------------------------------------II. DATA ORANG TUA B. AYAH 1. Nama Ayah/Wali *) :----------------------------------------------2. Tempat/Tgl Lahir :----------------------------------------------3. Pekerjaan Ayah/Wali*) :----------------------------------------------4. Alamat Ayah/Wali*) sekarang :----------------------------------------------B. IBU 1. Nama Ibu/Wali*) :----------------------------------------------2. Tempat/Tgl Lahir :----------------------------------------------3. Pekerjaan Ibu/Wali*) :----------------------------------------------4. Alamat Ayah/Wali*) Sekarang :----------------------------------------------D. Perkiraan Waktu lulus di Perguruan Tinggi :------------------Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagaimana persyaratan yang ditentukan (terlampir) Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya. Malinau, --------------------------2023 Pemohon,



-------------------------(*) Coret yang tidak perlu



SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA BERPRESTASI JENJANG PENDIDIKAN D-III, S-1 DAN S-2(*) TAHUN 2023 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :………………………………………. Tempat/Tgl Lahir :………………………………………. Alamat :………………………………………. Status :………………………………………. NIK :………………………………………. Alamat Rumah :………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD; 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab/Pemprov/BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta/Donatur/lembaga manapun yang bersifat mengikat; 3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan , berhenti/mengundurkan diri/cuti kuliah serta melakukan tindak pidana; 4. Benar memiliki rekening pada bank .......................................... atas nama .............................................. dengan Nomor Rekening ..................................................... yang diperuntukkan guna menampung beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyerahan/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif/tidak diblokir oleh Pihak Bank; 5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Kabupaten Malinau apabila pada saat penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya diatas tidak aktif /diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan beasiswa tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri; 6. Biaya kliring/ proses transfer antar Bank dibebankan sepenuhnya kepada saya dan dipotong langsung dari bantuan Beasiswa tersebut; 7. Akan menggunakan dana bantuan beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggung jawab secara mutlak atas penggunaan dana bantuan beasiswa tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun jika dikemudian hari terbukti tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Malinau, ……..................………2023 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 10.000



………………………