Formulir Ceklist Sisa Makanan Pasien [PDF]

Citation preview

FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN Nama Auditor: Nama Pasien: No. Medrec : Ruang/Kamar/Bed:



Tanggal Audit: Tanggal lahir : Diet : Waktu Makan :



Berikan tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pengamatan pada sisa makanan pasien Jenis Nama Menu Menu MP LH LN S B Ket: MP : Makanan Pokok LH : Lauk Hewani LN : Lauk Nabati S : Sayur B : Buah



0%



25%



Sisa Makanan 50% 75%



95%



100%



TTD Auditor:



FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN Nama Auditor: (Petugas Gizi) Nama Pasien: No. Medrec : Ruang/Kamar/Bed:



Tanggal Audit: Tanggal lahir : Diet : Waktu Makan :



Berikan tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pengamatan pada sisa makanan pasien Jenis Nama Menu Menu MP LH LN S B Ket: MP : Makanan Pokok LH : Lauk Hewani LN : Lauk Nabati S : Sayur B : Buah



0%



25%



Sisa Makanan 50% 75%



95%



TTD Auditor:



100%