Formulir Code Blue Debriefing [PDF]

Citation preview

Stiker Pasien



FORMULIR DEBRIEFING



 YA



Pasien dalam status MET call sebelum mengaktifkan Code Blue?



 TIDAK



Apabila pasien tidak dalam status MET CALL, apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini sebelum terjadinya code blue? Berikan tanda ceklist () pada kondisi yang berlaku – termasuk untuk pasien Anak/Pediatrik. Pasien mengalami penurunan kondisi kesehatan pada situasi yang mengkhawatirkan Peningkatan usaha nafas Retraksi yang memburuk Saturasi oksigen 5 menit (dengan gangguan pernapasan dan/atau fungsi jantung) Sianosis



Perubahan akut dalam perfusi/tekanan darah Perubahan akut dalam denyut jantung Takikardia Bradikardia Perubahan akut pada tingkat kesadaran atau agitasi



Baca dengan teliti dan isi ceklist di bawah ini sebagai evaluasi pelaksanaan code blue:



Prosedur dilaksanakan sesuai SOP Apakah monitor vital sign terpasang secara terus menerus untuk memantau kondisi pasien? Apakah akses arterial karotis digunakan untuk memantau kualitas kompresi? Apakah kompresi dengan kecepatan sekitar 100 x/menit dipertahankan selama CPR? Apakah kompresi terganggu pada periode pergantian selama >10 detik pada saat CPR? (bukan ketika melakukan intervensi seperti intubasi ETT) Apakah kecepatan ventilasi melebihi 10 x/menit (20 x/menit untuk pasien pediatrik), tidak termasuk konfirmasi awal untuk intubasi ETT? Apakah akses intravena terpasang dengan adekuat? Apakah ada Leader pada saat prosedur code blue FRM/MED/30 Rev. 00



YA



TIDAK



Tindakan koreksi yang dilakukan



dilakukan? Personel yang merespon dalam 5 menit? Dokter jaga ruangan, CCU, HD Perawat (dengan kompetensi ACLS) Nurse Manager/ ADN Peralatan Tersedia Trolley emergency lengkap (obat-obatan dan alat kesehatan emergency) Oksigen supply yang ada di dinding atau pun tabung Defibrilator Suction Formulir code blue



Ruangan Tanggal Waktu Code Blue dimulai Waktu Code Blue berakhir Diagnosis Code-BlueTeam Leader, Nama



YA



TIDAK



YA



TIDAK



: _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________



CATATAN: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________



Isilah formulir ini dengan lengkap dan serahkan kepada Code-Blue Team Leader



FRM/MED/30 Rev. 00



FRM/MED/30 Rev. 00