13 0 32 KB
FORMULIR E-PPGBM KABUPATEN TANGERANG Kelurahan/Desa Kecamatan Posyandu
: : :
Anak ke
L/P
Tgl Lahir
Tanggal Timbang : Petugas :
No. KK
NIK Balita
Nama Balita
BB lahir
TB Buku Nama Orang lahir KIA Tua
NIK Orangtua
No. Telp
Alamat
BB (kg)
TB (cm)
FORMULIR TINDAKAN INTERVENSI KABUPATEN TANGERANG Kelurahan/Desa Kecamatan Posyandu
: : : Faktor Determinan
Nama
Status Gizi
Tgl Tindakan
Jenis Tindakan
Riwayat JKN/ Air Jamban Merokok Imunisasi Kecacingan Kehamilan Ibu BPJS Bersih Sehat (Keluarga) (KEK/NON)
Penyakit Penyerta