FORMULIR F-1.01 Rangga Rau [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL



F-1.01



DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL



FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA Diisi Oleh Petugas



PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya



DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat



:. :.



Kode Pos



:



Telepon



:



Kode-NamaPropinsi



:



3 3



Kode-NamaKabupaten/Kota



:



2 4



Kode-Nama Kecamatan/Distrik :



1 5



RANGGA RAU JL. TENTARA PELAJAR TUNGGUL REJO RT



0 0 0



RW



0 0 0



Jumlah Anggota Keluarga



0 2



orang



Kode-NamaKelurahan/Desa/ Sebutan lain



:



Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain



:



JAWA TENGAH KENDAL



KOTA KENDAL TUNGGUL REJO



DATA KELUARGA No



Nama Lengkap



Gelar



Nomor KTP/Nopen



2



3



4



1 1 RANGGA RAU 2 JANITHRA RANGGITA RAU



Alamat Sebelumnya



Tanggal Berakhir Paspor 7



Nomor Paspor



3324151207620002



5 PERUM MANGGISAN BARU RT 05 RW 04 LANGENHARJO



3324154408060002



PERUM MANGGISAN BARU RT 05 RW 04 LANGENHARJO



6



3 4 5 6 7 8 9 10 No



Jenis Kelamin



1



8 1



2



2



Tempat Lahir



Tanggal/Bulan/Tahun Lahir



Umur (tahun)



Akte Lahir/ Surat Lahir



10 12-07-1962 04-08-2006



11 59 15



12 2



13 9427/DIS/1991



2



10361/TP/2006 27-11-2006 AKTA



9 MEDAN KENDAL



Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir



Golongan Dara h 14 13 13



Agama/Kepercayaan Terhadap TuhanYME 15



KepercayaanTerhadap Tuhan Yang MahaEsa



Status Perkawinan



Akte Perkawinan/ Buku Nikah



Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*)



Tanggal Perkawinan *)



16



17 4



18



19



20



Akte Cerai/ Surat Cerai*)



21



Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)



22



Tanggal Perceraian*) 23



1



3 4 5 6 7 8 9 10 StatusHub. No Dlm Keluarg 24 1 1 4 2



Kelainan Fisik & Mental



25



Penyandang Cacat 26



Pendidikan Terakhir 27 5



Pekerjaan 28 88



3



3



NIK Ibu 29



Nama lengkap Ibu 30



NIK Ayah 31



DANA LECEMI 3324154908700002



KADARWATI



Nama Lengkap Ayah 32 RAMA TASLU Alm



3324151207620002



RANGGA RAU



3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Ketua RT



:.



Nama Ketua RW



:.



PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku



Kepala Keluarga, Ttd / cap Jempol



RANGGA RAU