Formulir Food Frequency Questionaire [PDF]

Citation preview

Lampiran 4



FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE



Nomor Responden



:



Nama Responden



:



Umur (Tahun)



:



Kabupaten/Kota



:



Kecamatan



:



Kelurahan



:



RW/RT



:



Enumerator



:



No I.



Nama Bahan Makanan Sumber Karbohidrat



1.



Nasi :



2.



Jagung : - Rebus - Goreng - Bakar



3.



Mie : - Rebus - Goreng



4.



Roti : + mentega + mises + selai + susu kental



5.



Sagu : -



Lapek



Frekuensi Hari



Minggu



Bulan



Porsi Tahun



URT



Gram



Intake (gram)



Lampiran 4



-



II. 1.



Lompong



Protein Hewani



Ayam : - Goreng bumbu - Goreng balado - Gulai - Sup sayuran - Soto - Sate/bakar - Semur - Rendang - Lain-lain



2.



Daging sapi : - Goreng/dendeng - Goreng balado - Gulai - Sup - Soto - Sate/bakar - Semur - Rendang - Jeroan - Lain-lain



3.



Hati : - Goreng/dendeng - Goreng balado - Gulai - Sup - Soto - Sate/bakar



Lampiran 4



- Semur - Rendang - Lain-lain 4.



Telur : - Goreng balado - Gulai - Rebus - Dadar/mata sapi - Teh telur



5.



Telur puyuh : - Sup - Tumis - Lain-lain



6.



Ikan Segar : - Goreng balado - Goreng - Gulai - Rebus/asam padeh - Bakar - Kaleng - Lain-lain



7.



Udang : - Tumis - Goreng balado - Gulai - Lain-lain



8.



Ikan teri / ikan asin: - Tumis - Goreng balado - Gulai



Lampiran 4



- Lain-lain 9.



Cumi-cumi : - Tumis - Gulai



III



Protein Nabati



1.



Tahu : - Goreng - Goreng balado - Gulai - Rebus/asam padeh - Lain- lain



2.



Tempe : - Goreng - Goreng balado - Gulai - Rebus/asam padeh - Lain- lain



3.



Kacang Tanah - Goreng - Goreng balado - Lain- lain



4.



Kacang kacangan lain : - Rebus - Goreng - Lain- lain



IV 1.



Sayuran Kangkung : - Tumis



Lampiran 4



- Rebus - Gulai 2.



Bayam : - Tumis - Rebus - Lain-lain



3.



Daun Ubi : - Tumis - Rebus - Lain-lain



4.



Kol : - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain



5.



Bunga Kol : - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain



6.



Wortel - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain



7.



Terong : - Goreng - Rebus - Gulai - Lain-lain



8.



Ketimun



Lampiran 4



- Tumis - Mentah 9.



Selada - Tumis - Mentah - Gulai - Rebus - Lain-lain



10. Labu Siam - Tumis - Rebus - Gulai - Lain-lain 11. Sawi : - Tumis - Rebus - Gulai - Lain-lain 12. Tauge : - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain 13. Kacang Panjang - Tumis - Rebus - Gulai - Lain-lain



V 1.



Buah-buahan Pisang



Lampiran 4



2.



Pepaya - Jus Pepaya



3.



Jeruk - Jus Jeruk



4.



Mangga - Jus Mangga



5.



Nenas



6.



Rambutan



7.



Duku



8.



Durian - Jus Durian



9.



Apel - Jus Apel



10. Anggur 11. Semangka - Jus Semangka



12. Salak 13. Jambu Air 14. Sawo 15. Nangka 16. Lain-lain



VI



Snack



1.



Lontong



2,



Pulut : Rebus + santan/nasi + kelapa



3.



Lemper



4.



Lemang



5.



Tape



Lampiran 4



6.



Kerupuk ubi



7.



Kue ubi



8.



Nagasari



9.



Pisang Goreng



10. Ubi Goreng 11. Bakwan 12. Risoles 13. Biskuit 14. Pecal 15. Martabak 16. Rempeyek 17. Kue bolu 18. Cake 19. Lain-lain



1.



Makanan Siap Saji Fast Food Kaki Lima Pangsit



2.



Mie bakso



3.



Siomay



4.



Mie instan



5.



Lain-lain



1.



Fast Food Restoran Hamburger



2.



Fried Chicken



3.



Nugget



4.



French Fries



5.



Sandwich



6.



Chicken Katsu



7.



Lain-lain



VII



Lampiran 4



Fast Food Lainnya 1.



Energen Cereal



2.



Quacker Oats



3.



Kebab



4.



Crepes



5.



Lain-lain



VIII



Minuman



1.



Teh + gula



2.



Kopi + gula



3.



Kopi + gula + susu



4.



Coklat + gula + susu



5.



Orange Juice



6.



Jus buah



7.



Sirup



8.



Minuman energy



9.



Vegeta



10. Jamu 11. Coca cola/sprite 12. Alkohol 12. Es krim 14. Es kelapa muda 15. Es cendol 16. Kopi ginseng 17. Coffee mix 18. Capuccino