Formulir - Household Food Record [PDF]

Citation preview

HOUSEHOLD FOOD RECORD



Nama keluarga: Alamat



:



Hari/Tanggal



:



Jumlah anggota yang mengkonsumsi (1)



Kode Responden :



Deskripsi makanan dan metode pengolahannya (2)



Berat makanan yang disajikan (3)



Berat sisa (4)



Diisi oleh pengumpul data



Berat makanan dikonsumsi (5)



Konsumsi makanan perorang (6)



Kode makanan (7)



Makanan yang dikonsumsi diluar rumah (porsi makanan dapat menggunakan estimasi)



Usia



Kelamin



Ayah



:......................



(...............)



Ibu



:.....................



(...............)



Anak 1



:.....................



(...............)