Form Estimated Food Record [PDF]

Citation preview

FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR) Nama Subyek :



Nama Petugas:



Data untuk Konsumsi Makan Tanggal:



Pukul: Ukuran Rumah Tangga



Waktu & Tempat



Bahan Menu



Makanan



Metode Pemasaka



Penyusun



Makan



Makanan Yang



n



disajika n



s.d.



Berat Makanan (g) (diisi petugas) Yang



Sisa



disajika n



Snack Siang



Snack Malam



Snack



Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titikApakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya



b) tidak



Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?



1



dikonsums i (g) (diisi petugas)



Sisa



Pagi



titik sesuai kondisi Saudara.



Berat yang



Jumlahnya, yaitu ......................................................................................................... Jenisnya, yaitu



.........................................................................................................



Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak Jika iya, apa merk nya?



.........................................................................................................



Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................ Catatan : 1. Tuliskan konsumsi minuman manis selain air putih, misalnya teh tuliskan berapa sendok gulanya 2. Metode pemasakan misalnya digoreng, disantan, ditumis, dikukus, direbus



2