Formulir Household Food Record [PDF]

Citation preview

FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD Nama Keluarga : Alamat



:



Hari/Tanggal



:



Jumlah anggota keluarga yang mengkonsums i (1)



Kode Responden :



Deskripsi makanan dan metode pengolaha n (2)



Berat makanan yang disajikan (3)



Diisi oleh pengumpul data Berat sisa (4)



Berat makanan dikonsumsi (5)



Konsumsi makanan perorang (6)



Makananyang dikonsumsi di luar rumah (porsi makanan dapat menggunakan estimasi)



Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anggota keluarga lain Tamu 1 Tamu 2



Usia : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ……………….. : ………………..



Jenis Kelamin



(……………….. ) (……………….. ) (……………….. ) (……………….. ) (……………….. ) (……………….. )



Kode makanan (7)



Sumber: Gibson,2005. Nutrition Assesment



FORM MENU 24 JAM MAKANAN SEHARI NAMA :_____________ JK : __ UMUR : ___th. BB : ___ Kg TB : ___cm. TANGGAL : _____________ Waktu



Hidangan Bahan Makanan / menu



Berat Kalori Protein Lemak Chole Hidrat Ca Fe Vit A B1 C Na (gr) (kkal) (gr) Jenuh Tidak s (mg) arang (mg) (mg) (KI) (mg) (mg) (mg) (gr) (gr) jenuh (gr)