Form Food Weighing [PDF]

Citation preview

FORM FOOD RECALL 24 JAM



Nama Responden : Waktu



Menu



Umur : Bahan Makanan



Jumlah Urt



Energi (Kkal)



Protein (gram)



Gram



Pagi



Snack`



Siang



Snack



Malam



Snack



Pembimbing



Malang, Mahasiswa



2019



............................................ NIP.



.............................................................. NIM.



FORMULIR FOOD WEIGHING



Kode/Nama



:



Hari/Tanggal



:



Waktu Pagi



Selingan



Siang



Selingan



Malam



Menu



Bahan Makanan



Berat (gr)



FORMULIR FOOD WEIGHING Nama Keluarga



:



Tanggal



:



Alamat Tinggal



:



Waktu



:



Kota



:



Nama Makanan :



Jumlah Anggota Rumah Tangga : Anggota Deskripsi keluarga makanan dan yang cara memasak. mengonsumsi Satu baris per makanan makanan (gunakan kode)



Berat sajian (gram/ons)



Berat sisa makanan (gram/ons)



Untuk kepentingan laboratorium Berat Asupan Kode makanan per orang makanan



Makanan yang dimakan diluar rumah ; deskripsikan makanan dan cara memasak. Perkirakan beratnya.



Ibu (I) umur ........, Ayah (A) ........, Anak lelaki pertama (AL1) umur ........, Anak lelaki kedua (AL2) Umur ........., Anak perempuan pertama (AP1), umur ......., Anak perempuan kedua (AP2) umur ........, Pengunjung lelaki 1 (PL1) umur ........, Pengunjung Perempuan 1 (PP1) umur ........,