Formulir Futsal Usu [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN UKM FUTSAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA



NIM



: __________________________________________



NAMA



: __________________________________________



JURUSAN



: _______________________________



FAKULTAS



:               



S-1



D-3



PAS PHOTO 3X4



Ekonomi Farmsi Hukum Ilmu Budaya Ilmu Komputer dan Teknologi Informasi Ilmu-Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Kedokteran Kedokteran Gigi Kehutanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Pertanian Psikologi Teknik



T.TANGGAL LAHIR : _______________________, Laki-Laki



-



-



JENIS KELAMIN



:



Perempuan



ALAMAT



: ________________________________________________ ________________________________________________



NO. HP



ALASAN INGIN BERGABUNG DI FUTSAL USU



: _____________________ ID LINE : __________________