Formulir General Concent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU



Jl. Soekarno-Hatta No. 98 Kaliwungu Telp. (0294) 382012 email : [email protected]



PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Nomor RM



:



Tanggal Lahir : Alamat



:



No. Telepon



:



PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan dibawah ini Nama



:



Alamat



:



No. Telepon



:



Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Kaliwungu sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, tes laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik ).



Persetujuan



yang



saya



berikan



tidak



termasuk



persetujuan



untuk



prosedur/tindakan invasive ( misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Kaliwungu atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis Puskesmas Kaliwunguakan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kaliwungu untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kaliwungu untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada : 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________ III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Puskesmas Kaliwungu melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Puskesmas Kaliwungu tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang di bawa ke Puskesmas IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Puskesmas Kaliwungu



menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Puskesmas Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas Kaliwungu dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Puskesmas. V. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi: keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan membesuk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : …………………….. ……………………………………………….. VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent. Kaliwungu, ……………………… Saksi Pasien



Yang Menyatakan



(_____________)



(_____________)