Formulir Informasi Pelayanan Kesehatan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id



E-mail: [email protected]



FORMULIR PELAYANAN INFORMASI KESEHATAN Petugas Pemberi Informasi Penerima Informasi ( Pasien / Keluarga) Dokter Penanggung Jawab INFORMASI PASIEN Nama Pasien No Rekam Medik Tempat Tanggal Lahir Diagnosa JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1. Kondisi Pasien 2. Pengobatan yang diusulkan 3. Dokter yang memberikan pengobatan 4. Manfaat dan Kekurangan pengobatan 5. Alternatif pengobatan lainnya 6. Kemungkinan tingkat keberhasilan 7. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan 8. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati 9. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolam kanannya, dan telah memahaminya



TANDAI



Pemberi ....................... Penerima .....................