Formulir Pemberian Informasi [PDF]

Citation preview

RM 01



FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN



1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Perawatan Simpur telah mendapat informasi tentang hak-hak dan keawajiban saya sebagai pasien. 2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN Saya memberikan persetujuan dan mendukung terlaksananya pelayanan yang baik di Puskesmas Perawatan Simpur, dengan memberikan data yang benar tentang kondisi kesehatan saya, mendukung pemeriksaan diagnostik, dan segala tindak terapeutik demi terlaksananya pelayanan optimal. Saya menyetujui pada kasus kegawatdaruratan yang mengancam jiwa bagi pasien yang dibawa ke Puskesmas tanpa pendamping/ petugas hukum yang berwenang, maka petugas medis/ Dokter wajib melakukan tindakan penyelamatan jiwa pasien sesuai prosedur yang berlaku. 3. AKSES INFORMASI KESEHATAN Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawwat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskesmas ini. 4. RAHASIA MEDIS Saya setuju Puskesmas Perawatan Simpur wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan dan penelitian kecuali saya mengungkapakan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu. 5. PRIVASI Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Perawatan Simpur untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dlam perawatan. 6. BARANG PRIBADI DAN LARANGAN MEROKOK Saya tidak bolehmembawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik dan lain-lain) di Puskesmas Perawatan Simpur dan jika saya membawa maka Puskesmas Perawatan Simpur tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian serta mematuhi Peraturan Direktur Tentang Larangan Merokok di lingkungan Puskesmas perawatan Simpur.



RM 01



7. PENGAJUAN KELUHAN Saya mengatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan dengan prosedur yang ada. 8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN Saya menyatakan bahwa pasien dari awal masuk s.d keluar dari Puskesmas (satu periode Perawatan Puskesmas) diberikan pelayanan kesehatan dengan status sebagai: o Pasien umum (dari awal masuk s.d keluar Puskesmas) o Pasien peserta BPJS Kesehatan/ JKN (kartu kepesertaan diperlihatkan) o Pasien peserta BPJS Kesehatan/ JKN yang belum bisa menunjukkan kartu diberlakukan sebagai pasien umum o Lain- lain................................................................................................... SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. Simpur, ..................



Pemberi Informasi,



Pasien/ Keluarga/ Penanggung jawab



Petugas Administrasi



(....................................................)



(.............................................)



RM 01



HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI PUSKESMAS PERAWATAN SIMPUR (Sesuai pasal 52 UU No. 29 tahun 2004) HAK PASIEN 1. 2. 3. 4. 5.



Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis Menolak tindakan medis Mendapat isi rekam medis.



KEWAJIBAN PASIEN 1. 2. 3. 4.



memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi mematuhi ketentuan yang berlaku disarana pelayanan kesehatan memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima



SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. Simpur, ..................



Pemberi Informasi,



Pasien/ Keluarga/ Penanggung jawab



Petugas Administrasi



(....................................................)



(.............................................)