Formulir Pelayanan Informasi Obat [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT --APOTEK JONGOR—



A. IDENTITAS PENANYA NAMA UMUR L/P ALAMAT: METODE : LISAN/TERTULIS/VIA TELEPON



STATUS



TANGGAL/JAM NO. TELP



B. IDENTITAS PASIEN NAMA



NO. RM



TANGGAL



ALAMAT UMUR



NO.TELP L/P



BB/TB



METODE LISAN/TERTULIS/VIA TELEPON



PERTANYAAN/PERMASALAHAN :



SOLUSI (LISAN/TERTULIS/VIA TELEPON



REFERENSI (Dokter/Buku/online)



NAMA % PARAF APOTEKER



TGL / JAM



NAMA DOKTER



CATATAN PENGOBATAN PASIEN --APOTEK JONGOR--



Nama Pasien



:



Jenis Kelamin



:



Umur



:



Alamat



:



No. telepon



:



No



Tanggal



Nama Dokter



Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian



Catatan Pelayanan Apoteker



DOKUMENTASI PELAYANAN KONSELING APOTEK JONGOR



Nama Pasien



:



Jenis kelamin



:



Tanggal Lahir



:



Alamat



:



Tanggal Konseling



:



Nama Dokter



:



Diagnosa



:



Nama Obat, dosis dan cara pemakaian



:



Riwayat Alergi



:



Keluhan



:



Pasien pernah datang konseling sebelumnya



: Ya / tidak



Tindak Lanjut



: Pasien



Apoteker



……………………………



………………………..