Lembar Pelayanan Informasi Obat [PDF]

Citation preview

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT APOTEK MEL MEDICA No.: ……… Tgl. : ………… 1. Identitas Penanya



Waktu : ……………



Nama : ………………………………



Status



Metode : lisan/per telepon/tertulis



:………………………



No. Telp. : …………………………. 2. Data Pasien Umur



: ………………………



Berat badan : ………………. Kg



Jenis Kelamin : L / P Kehamilan



: Ya / Tidak



Menyusui : Ya / Tidak 3. Pertanyaan



………………………….. minggu Umur Bayi



: …………………………….



Uraian permohonan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Jenis Pertanyaan Identifikasi obat Antiseptik ⃝ Stabilitas ⃝ Kontraindikasi ⃝ Ketersediaan obat ⃝ Harga obat ⃝ ESO 4. Jawaban ⃝



⃝



⃝



⃝



⃝



⃝



⃝



⃝



⃝



Dosis Interaksi obat Farmakokinetik/Farmakodinamik Keracunan Penggunaan Terapetik Cara pemakaian Lain-lain :…………………………



……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... 5. Referensi ……………………………………………………………………………………………… 6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, lebih dari 24 jam Petugas yang menjawab :………………………………………………..………… Tgl. :……………………….



Waktu :………………………