Formulir Konfirmasi Infeksi Daerah Operasi [PDF]

Citation preview

FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Jenis kelamin : Ruang pengirim :



No RM : Umur / Tgl Lahir :



RIWAYAT SEBELUM OPERASI (ANASTESI) Tgl MRS Tgl operasi (tgl/bln/th)....................



Terdapat infeksi sebelum operasi



c c



............................ ..



2



TIDAK



3



c



Cito



c



Elektif



c



Jumblah cairan .............................CC



Nama antibiotik profillaksis ..............................



c c



Dosis .............................



c



Jenis anatesi



Tidak



,........................



c



5.



c



Sifat oprasi



c



4



YA



Dx Operasi



................................



Asa Score 1



YA



Pemberian loading cairan



DX Medis



c



General



c SAB c



Lokasi



Nama obat :



Waktu pemberian



Indikasi pemberian antibiotik



Per oral



c Priflaksis



c



Selama



c



c



Post oprasi



c



Pengoatan



Cara pemberian Bolus



Lama oprasi .............................



Anastesi .........................



c



c c



IV Drip dg pengenceran



Dosis ............................ .



Operator Anasteri



(............................)



Mandi nmengunakan CHG body wash



c YA c



TIDAK



FAKTOR RESIKO Riwayat DM



Mero kok



c Ya



c



Tidak



Tidak



c



c



Ya



Febris



Ya



c



Tidak



c



Pencukuran dilakukian 30 s/d 1 jam sebelum oprasi



PROSES PEMBEDAHAN (BEDAH) Prosedur Operasi Tempat Tindakan indikator Alat steril Ok 1 YA Ok 2 TIDAK



Kategori Operas Bersih



Klasifikasi Pembedahan Superficial



Bersih Terkontaminasi Dalam Kotor Terkontaminasi Organ



Lama (jam/menit)



operasi



Pemberian AB post Operasi



Kotor Standar Ruang OK Terpenuhi



Jam mulai :..............



Ya



Ya



Jam selesai : .................



Tidak



Tidak



Operator :................................... Asisten :................................... Instrumen:................... ...............



Jika Ya, Indikasi pemberian ........................... ...............



On loop :...............................



KEJADIAN INFEKSI ( di Isi bila ada kejadian infeksi ) Tgl kejadian :....................................



Tempat ( ruang / unit) kejadian ......................................................



Kriteria IDO cairan purulent di luka



Panas



Pemeriksaan penunjang



insisi



hypotermia



Hasil Lab DL



drainase purulen pada drain



sesak



Hasil Kultur:............................



nyeri



batuk



bengkak



mual



kemerahan



muntah



pus / nanah



dysuria



Diagnosis IDO Ya Resiko IDO Ya



demam



Tidak



Tidak



Mengetahui Dokter yang merawat



Bula : ........................... Perawat Surveilans



(...............................................................)



(..............................................)