Formulir Konseling Obat Pasien Blank Kosong [PDF]

Citation preview

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA Tanggal Nama Pasien Alamat No. Telpon Resep



Nama Dokter Diagnosis BB/ TB pasien Usia



Riwayat Alergi



Tidak



Ya,terhadap



Riwayat Penyakit



Tidak ada penyakit lain Ada Penyakit lain:



Riwayat Pengobatan Kondisi Khusus Hasil Pemeriksaan Laboratorium Informasi dan Saran



Hamil trimester



Menyusui



Anak



Lansia



Konselor (..................................)



Pasien (.........................................)