Formulir Konseling [PDF]

Citation preview

UNIT FARMASI RSU KHARISMA PARAMEDIKA Jl. Khudori No. 34 Wates, Kulon Progo Telp./Fax. (0274)774633



FORMULIR DOKUMENTASI KONSELING Hari/Tanggal : Nomor RM: Nama pasien Tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Alamat Riwayat alergi Nama Dokter Diagnosa Keluhan



: : : : : Ada , Nama obat:___________________________ Tidak



Nama obat, Rute pemberian, dosis, dan frekuensi pemberian



DRP



Tindak lanjut DRP



Materi Konseling ( )Patofisiologi ( )Nama Obat ( )Isi kandungan Obat ( )Indikasi Obat ( )Kepatuhan



( ( ( (



)Efek Samping Obat )Cara penyimpanan Obat )Cara Pemakaian Obat )Interaksi Obat & Cara Mengatasi



Pasien/Keluarga Pasien



Apoteker



(..................................................................)



(................................................................)