Formulir Konseling Obat Pasien [PDF]

Citation preview

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN Tanggal Nama Pasien Alamat No. telpon Resep



Nama Dokter Diagnosis BB/ TB pasien Usia



Riwayat Alergi



Tidak



Ya,terhadap



Tidak ada penyakit lain Ada Penyakit lain:



Riwayat Penyakit Riwayat Pengobatan



Hamil trimester



Kondisi Khusus



Menyusui



Anak



Hasil Pemeriksaan Laboratorium Informasi dan Saran



Konselor



Pasien



(..................................)



(.........................................)



Lansia