Formulir Kredensial NAKES LAIN [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini a. Data Pribadi Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Kebangsaan Alamat Rumah



: ___________________________________________________________ : ___________________________________________________________ : ___________________________________________________________ : Laki-Laki / Wanita ____________________________________________ : ___________________________________________________________ : ___________________________________________________________ ____________________________________________________________ Kode Pos : ___________________________________________________ No. Telpon/E-Mail : Rumah : Kantor : ____________ : Hp : Email : _____________



b. Data pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi) Pendidikan



Tahun Lulus



Nama Institusi Pendidikan



c. Data Pekerjaan Nama Rumah Sakit/Unit



Pindah/Rotasi/Mutasi Mulai Bln/Tahun Sampai (Bln/Tahun



Posisi



FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN Nama Asesi



:



Tanggal :



Nama Asesor



:



Waktu



:



Jenjang Karir



:



Tempat



:



Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.



Bukti Pendukung



Kesesuaian Bukti (Valid, Asli, Terkini, Memadai) Diisi Oleh Asesor



Penilaian Lanjut (Disi oleh asesor dengan chek list () sebagai tanda harus dlengkapi



STR, SIP, SIK Ijazah Terbaru (Bila Ada) Clinical Privilage Training Record Log Book Pelatihan : (3 Tahun Terakhir)



Rekomendasi :



Asesi



Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen



Nama



Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.



Asesor



Tanda Tangan



Nama Tanda Tangan



Catatan : pelaksanaan Asesmen akan dilaksanakan : Tanggal : Metode :



Jam :



Tempat :



Keterangan



FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN Nama Asesi



:



Tanggal :



Nama Asesor



:



Waktu



:



Jenjang Karir



:



Tempat



:



Kegiatan



Bukti-Bukti Pendukung



Pengumpulan Bukti Porto Folio



Keputusan Kompeten



Tidak Kompeten



1. CP 2. Log Book 3. Training Record



Lisan



Hasil Jawaban Asesi



Uji Tulis



Hasil Uji Tulis



Observasi



Hasil Chect List Observasi



Asesi telah diberikan umpan balik / masukan dan



Nama Asesor



:



Tanda Tangan



:



diinformasikan hasil penilaian / assesmen Kompetensi serta keputusan yang dibuat.



Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi : Direkomendasikan / tidak direkomendasikan untuk naik jenjang ke PK……….



Hari/Tgl/Bln/Thn :



Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan



Nama Asesor



:



Tanda Tangan



:



terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat.



Hari/Tgl/Bln/Thn : Catatan