Panduan Kredensial Dan Rekredensial Nakes Lain [PDF]

Citation preview

PEDOMAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN



KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG Jl. KSR Dadi Kusmayadi No. 27 Cibinong 2019



i



DAFTAR ISI Hal HALAMAN JUDUL DAFTAR ISI .........................................................................................................................



i



1.



PENDAHULUAN .......................................................................................



1



A. Latar Belakang .......................................................................................



1



B. Definisi ..................................................................................................



2



C. Tujuan Kredensial Dan Rekredensial ....................................................



2



D. Ruang Lingkup ......................................................................................



3



E. Landasan Hukum ...................................................................................



4



KEBIJAKAN DAN PERSYARATAN ......................................................



6



A. Kebijakan ...............................................................................................



6



B. Persyaratan .............................................................................................



7



C. Ketentuan Tambahan .............................................................................



7



TATA LAKSANA ......................................................................................



8



A. Prosedur Kredensial ..............................................................................



8



B. Prosedur Re-Kredensial ........................................................................



9



C. Metode Kredensialing ..........................................................................



10



D. Tata Tertib Kredensialing .....................................................................



10



DOKUMENTASI DAN PELAPORAN .....................................................



11



A. Permohonan Dan Aplikasi Kredensialing ............................................



11



B. Hasil Kredensialing ...............................................................................



11



PENUTUP ...................................................................................................



13



2.



3.



4.



5.



BAB I



BAB II



BAB III



BAB IV



BAB V



LAMPIRAN



ii



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi dan kompetensi profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang dimiliki Rumah Sakit, memiliki kompetensi sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bertanggung jawab memberikan asuhan pasien secara langsung dan akan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Seorang tenaga kesehatan yang telah memiliki kompetensi untuk melakukan tindakantindakan yang



berhubungan dengan praktik profesinya, harus dibuktikan lagi dengan



pemeriksaan kembali



kompetensi tenaga kesehatan tersebut dalam melakukan tindakan



kesehatan dan tindakan-tindakan yang berhubungan dengan praktik profesinya tersebut. Proses pemeriksaan dan pembuktian kompetensi tersebut berpengaruh terhadap pengakuan profesi yang diberikan kepada individu, yang mempunyai otoritas atau dianggap kompeten dalam melakukan suatu tindakan, dan hal itu akan tercakup dalam proses kredensial. Kredensialing adalah proses formal yang digunakan untuk memverifikasi suatu keahlian/kompetensi, pengalaman dan profesionalisme seseorang dalam memberikan pelayanan yang spesifik, mengedepankan keselamatan pasien dan bermutu tinggi dalam keahliannya (Australia council in safety and quality in healthcare, 2014). Hal-hal yang perlu diverifikasi adalah sebagai berikut : Kualifikasi pendidikan, Izin, ditandai dengan registrasi profesi, Pengalaman, Pendidikan dan Pelatihan berkelanjutan/Continous Professional Development, Mutu/kualitas dan Etika disiplin. Dengan memiliki ruang lingkup keahlian tertentu dalam suatu pelayanan kesehatan merupakan gambaran sejauh mana tingkat keahlian seseorang dalam memberikan pelayanan kesehatan tersebut. Upaya ini dilakukan untuk menjamin bahwa setiap pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.  1



Proses kredensial dan privileging (Pemberian Kewenangan)  tenaga kesehatan merupakan salah satu komponen yang sangat penting pada peningkatan pelayanan kesehatan rumah sakit terkait akreditasi SNARS dan JCI. Sebagai upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih efisien dengan biaya terjangkau, dengan memastikan bahwa pelayanan kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dan kompeten dengan senantiasa mengutamakan keselamatan pasien. B. DEFINISI Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu fasilitas pelayanan kesehatan terhadap tenaga kesehatan untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan dalam melaksanakan tugas profesinya di lingkungan/fasilitas pelayanan kesehatan untuk periode tertentu (3 tahun). Evaluasi terhadap SDM dilakukan dengan melakukan uji kognitif (pengetahuan), afekstif (sikap), dan skill (psikomotor/ketrampilan) oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain melalui Sub Komite Kredensial dan Assesor, bertujuan untuk memberikan kewenangan klinis (clinical privilege) dan penugasan klinis (clinical appoinment) yang disah kan oleh Direktur sebagai bentuk perlindungan hukum terhadap tenaga kesehatan. Rekredensial adalah proses re-evaluasi oleh suatu fasilitas pelayanan kesehatan terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan profesi di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberikan kewenangan profesi tersebut untuk suatu periode tertentu (diulang secara periodik setiap 3 tahun) C. TUJUAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL Proses



kredensial dan rekredensial



sangat penting dilaksanakan



oleh



rumah



sakit.



Tujuan Privileging adalah untuk memastikan bahwa tenaga kesehatan lain untuk rumah sakit telah dilakukan evaluasi terkait kewenangannya meliputi kompetensi, pengalaman dalam melakukan pelayanan kesehatan sesuai dengan profesinya, melalui dukungan dari pemilik institusi rumah sakit. Pentingnya kredensial adalah agar tenaga kesehatan m emperoleh pelindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan Profesi, dan Standar Prosedur Operasional Tujuan disusun pedoman kredensial dan rekredensial ini adalah sebagai berikut: 2



1. Tujuan Umum



Sebagai pedoman pelaksanaan proses kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lain di RSUD Cibinong. 2. Tujuan Khusus



a. Terlaksananya proses kredensialing bagi tenaga kesehatan lain. b. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh semua PPA dan staf klinis lainnya. c. Menilai boleh tidaknya praktik pelayanan profesi. d. Menentukan dan mempertahankan kompetensi. e. Membatasi



pemberian



kewenangan



melaksanakan



praktik



hanya



untuk



yang



kompeten. f. Melindungi pasien serta staf kesehatan yang bersangkutan, atas tindakan yang dilakukan. g. Terdokumentasinya persyaratan kredensial, meliputi: pendidikan, registrasi tenaga kesehatan lain, ijin praktik, pengalaman kerja dan pengembangan profesi) h. Terlaksananya monitoring dan evaluasi pelaksanaan kredensial dan rekredensial D. RUANG LINGKUP Ruang lingkup pedoman kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lain di RSUD Cibinong, berdasarkan UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan,diberlakukan untuk kualifikasi kelompok tenaga kesehatan sebagai berikut: 1. Kelompok Tenaga Kebidanan 2. Kelompok Tenaga Kefarmasian, meliputi: a. Apoteker b. Tenaga Teknis Kefarmasian 3. Kelompok Tenaga Kesehatan Lingkungan, meliputi: a. Tenaga Sanitasi Lingkungan 4. Tenaga Gizi, meliputi : a. Nutrisionis b. Dietizen 5. Tenaga Keterapian Fisik, meliputi: 3



a. Fisioterapis b. Terapis Wicara 6. Tenaga Keteknisian Medik a. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan b. Teknik Kardiovaskuler c. Teknisi Pelayanan Darah d. Penata Anestesi e. Terapis Gigi dan Mulut 7. Tenaga Teknik Biomedik a. Radiografer b. Elektromedis c. Ahli Teknologi Laboratorium Medik d. Fisikawan Medik E. LANDASAN HUKUM 1.



Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.



2.



Undang Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.



3.



Undang Undang No. 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan.



4.



Permenkes No. 1464 Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan



5.



Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.



6.



Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Permenkes No. 889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.



7.



Keputusan



Pengurus



Pusat



Ikatan



Apoteker



Indonesia



Nomor:



PO.006/PP.



IAI/1418/IX/2017 tentang Peraturan Organisasi Tentang Kredensial Ikatan Apoteker Indonesia. 8.



Peraturan Menteri Kesehatan No. 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian.



9.



Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Praktik Tenaga Gizi.



10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan 4



Praktik Fisoterapis. 11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara. 12. Peraturan Menteri Kesehatan  No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam. Medis.  13. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Teknisi Kardiovaskuler. 14. Peraturan Menteri Kesehatan No. 73 Tahun 2015 tentang Standar Kompetensi Manajerial Jabatan Fungsional Teknisi Tranfusi Darah 15. Peraturan Menteri Kesehatan No. 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut. 16. Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi. 17. Buku Pedoman Kredensial dan Re-Kredensial Penata Anestesi Edisi 1 Penyusun Tim Kredensial Ikatan Penata Anestesi Indonesia tahun 2018. 18. Peraturan Menteri Kesehatan No. 81 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer. 19. Peraturan



Menteri



Kesehatan



No.



42



Tahun



2015



tentang



Izin



dan



Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik. 20. Peraturan Menteri Kesehatan No. 45 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis. 21. Peraturan Ketua Umum Ikatan Elektromedis Indonesia No. 1 Tahun 2018 tentang Pedoman Kredensial Elektromedis. 22. Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Fisika Medik.



BAB II KEBIJAKAN DAN PERSYARATAN 5



A. KEBIJAKAN 1. Proses Kredensial dan Rekredensial tenaga kesehatan la in dilaksanakan oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain yang dibentuk oleh Direktur. 2. Proses Kredensial dan Rekredensial tenaga kesehatan lain berlaku untuk semua tenaga kesehatan lain selain tenaga medis dan tenaga keperawatan, yaitu



tenaga kesehatan di



Instalasi/unit: a. Kebidanan (Bidan) b. Kesehatan Lingkungan (Sanitarian) c. Farmasi (Apoteker dan Teknisi Kefarmasian) d. Gizi (Nutrisionis dan Dietizen) e. Rekam Medik (Perekam Medis) f. Penunjang Medis (Fisioterapi, Terapi Wicara, Teknisi Kardiovaskuler, Teknisi Pelayanan Darah, Teknisi Laboratorium Medik, Teknisi Elektromedik, Radiografer, Fisikawan Medik) 3. Hasil kredensial tenaga kesehatan lain dibuktikan dengan pemberian Penugasan K linis (Clinical Appointment) dan Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dari Direktur RSUC Cibinong kepada tenaga kesehatan terkait. 4. Seluruh tenaga kesehatan dalam pelaksanaan proses kredensial dan rekredensial akan diawali dengan proses verifikasi keabsahan ijasah/ lulusannya (Primary Source Verification) 5. Proses Kredensial dan Rekredensial dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong apabila jumlah tenaga kesehatan masing-masing profesi lebih dari 1 (satu), apabila kurang dari 1 (satu) maka proses Kredensial dan Rekredensial dilakukan bersama dengan Mitra Bestari dari Rumah Sakit Lain atau Organisasi Profesi. 6. Seluruh proses Kredensialing didokumentasikan oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain dan diarsipkan di Bagian Kepegawaian RSUD Cibinong. 7. Pemberian Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) dan Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) merupakan Hak dan Tanggung Jawab Direktur RSUD Cibinong. B. PERSYARATAN 6



1. Fotocopy Ijazah dan verifikasi ijazah 2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) tenaga kesehatan 3. Fotocopy Surat Ijin Kerja/Surat Ijin Praktik 4. Daftar Riwayat Hidup (Curiculum Vitae) 5. Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir C. KETENTUAN TAMBAHAN 1. Apabila tenaga kesehatan belum memiliki Surat Ijin Praktik / Surat Ijin Kerja, Komite Tenaga Kesehatan Lain akan memberikan rekomendasi penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang diajukan ke Direktur RSUD Cibinong dengan ketentuan tenaga kesehatan yang bersangkutan tidak memenuhi persyaratan administrasi kredensialing. 2. Apabila tenaga kesehatan belum memiliki Surat Tanda Registrasi, Komite Tenaga Kesehatan Lain tidak dapat menerbitkan surat rekomendasi penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk diajukan ke Direktur RSUD Cibinong. 3. Untuk memperlancar proses kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan, masing-masing profesi diwakili 1 orang yang menjadi Koordinator (Panitia Ad-Hoc) dalam pelaksanaan pengumpulan dokumen sekaligus pelaksanaan kredensialing di masing-masing unit/instalasi. 4. Pemberian Surat Penugasan Klinis dan Proses Kredensialing dilakukan setiap ada penambahan tenaga (pegawai baru) yang direkrut di RSUD Cibinong.



BAB III TATA LAKSANA A. PROSEDUR KREDENSIAL 1.



Tenaga kesehatan membuat permohonan kredensial kepada Direktur RSUD Cibinong dengan mengisi Formulir I dan Formulir II (yang tersedia di lampiran 1 dan lampiran 2), 7



dan melampirkan seluruh persyaratan kredensial yang diperlukan. 2.



Direktur akan memberikan disposisi ke Bagian Kepegawaian untuk membuat surat ke Komite Tenaga Kesehatan Lain agar melakukan proses kredensial kepada tenaga kesehatan yang melakukan permohonan.



3.



Komite Tenaga Kesehatan Lain melalui Sub Komite Kredensial melakukan identifikasi dan penilaian terhadap persyaratan kredensialing yang diajukan.



4.



Sub Komite Kredensial akan meneruskan persyaratan yang sudah diidentifikasi kepada Koordinator (Panitia Ad-Hoc) untuk dilaksanakan proses kredensial sesuai profesi/unit tenaga kesehatan yang mengajukan.



5.



Sub Komite Kredensial bersama dengan Assesor dan Koordinator masing-masing profesi tenaga kesehatan melakukan proses kredensial sesuai dengan metode yang telah ditentukan.



6.



Hasil pelaksanaan kredensialing didokumentasikan dan dilaporkan ke Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk dibuatkan surat rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis dan Penugasan Kinis kepada Direktur RSUD Cibinong.



7.



Surat Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis diajukan bersama hasil kredensialing ke Direktur melalui Bagian Kepegawaian RSUD Cibinong.



8.



Direktur RSUD Cibinong akan memberikan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan klinis kepada tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan berdasarkan hasil kredensialing.



9.



Dokumen Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada tenaga kesehatan yang mengajukan kredensial dan disimpan di unit masing-masing, diarsipkan di Bagian Kepegawaian dan Komite Tenaga Kesehatan Lain.



10. Setiap ada penambahan tenaga (pegawai baru), Kepala Unit/Instalasi mengajukan nota dinas kepada Direktur untuk dilakukan proses kredensial terhadap tenaga baru tersebut. B. PROSEDUR RE-KREDENSIAL 1.



Tenaga kesehatan membuat permohonan re-kredensial kepada Direktur RSUD Cibinong dengan mengisi Formulir I dan Formulir II (yang tersedia di lampiran 1 dan lampiran 2), melampirkan seluruh persyaratan re-kredensial, sekaligus Rincian Kewenangan Klinis yang telah dimiliki.



2.



Direktur akan memberikan disposisi ke Bagian Kepegawaian untuk membuat surat ke Komite Tenaga Kesehatan Lain agar melakukan proses re-kredensial kepada tenaga 8



kesehatan yang melakukan permohonan. 3.



Komite Tenaga Kesehatan Lain melalui Sub Komite Kredensial melakukan identifikasi dan penilaian terhadap persyaratan re-kredensial yang diajukan.



4.



Sub Komite Kredensial akan meneruskan persyaratan yang sudah diidentifikasi kepada Koordinator (Panitia Ad-Hoc) untuk dilaksanakan proses re-kredensial sesuai profesi/unit tenaga kesehatan yang mengajukan.



5.



Sub Komite Kredensial bersama dengan Assesor dan Koordinator masing-masing profesi tenaga kesehatan melakukan proses re-kredensial sesuai dengan metode yang telah ditentukan.



6.



Hasil pelaksanaan re-kredensial didokumentasikan dan dilaporkan ke Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk dibuatkan surat rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis yang baru ke Direktur RSUD Cibinong.



7.



Surat Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis diajukan bersama hasil re-kredensial ke Direktur melalui Bagian Kepegawaian RSUD Cibinong.



8.



Direktur RSUD Cibinong akan memberikan Rincian Kewenangan klinis kepada tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan berdasarkan hasil kredensialing, dengan kriteria: a. Rincian Kewenangan Klinis dilanjutkan b. Rincian Kewenangan Klinis ditambah c. Rincian Kewenangan Klinis dikurangi d. Rincian Kewenangan Klinis dibekukan untuk waktu tertentu e. Rincian kewenangan Klinis dirubah



C. METODE KREDENSIALING Metode yang digunakan untuk melakukan proses kredensial antara lain: 1.



Portofolio



2.



Observasi



3.



Wawancara



4.



Praktik / Uji Kompetensi



Metode yang digunakan untuk melakukan proses re-kredensial menggunakan: 9



1.



Log book harian yang disusun secara periodik



2.



Sertifikat pelatihan/workshop terbaru (3 tahun terakhir) untuk menilai penambahan kompetensi/kewenangan



3.



Ijazah terbaru untuk menilai penambahan dan atau perubahan kompetensi/kewenangan



Formulir penilaian dan draft kewenangan masing-masing profesi terdapat pada lampiran pedoman kredensial. D. TATA TERTIB KREDENSIALING 1.



Proses kredensial dan re-kredensial dilakukan di unit/instalasi masing-masing profesi tenaga kesehatan.



2.



Waktu pelaksanaan kredensial dan re-kredensial dilakukan pada saat hari kerja dan jam kerja.



3.



Asesi (nakes yang dilakukan kredensial/re-kredensial) dan Asessor (nakes yang melakukan kredensial) diwajibkan berpakaian rapi (seragam dinas).



4.



Pelaksanaan kredensial/re-kredensial dibuktikan dengan menggunakan daftar hadir.



5.



Apabila terdapat keputusan tentang hasil kredensial / re-kredensial yang tidak memuaskan Asesi oleh Asessor, Asesi boleh meminta dilakukan penilaian ulang atau verifikasi ke Sub Komite Kredensial atau Koordinator (Panitia Ad-Hoc), dengan ketentuan proses penilaian ulang atau verifikasi dilakukan pada hari yang sama.



BAB IV DOKUMENTASI DAN PELAPORAN



A. PERMOHONAN DAN APLIKASI KREDENSIALING Formulir permohonan dan formulir aplikasi kredensialing disusun dengan urutan sebagai berikut: 1. Formulir I 2. Formulir II 10



3. Aplikasi Kredensialing (masing-masing profesi) 4. Daftar bukti pendukung aplikasi kredensialing 5. Lembar Konsultasi Pra-asesmen (bila ada) 6. Daftar Penilaian Kinerja (bila ada) 7. Usulan Rincian Kewenangan Klinis yang dinilai dalam proses kredensialing 8. Rekomendasi Hasil Kredensialing dari Asessor dan Mitra Bestari (bila menggunakan mitra bestari) 9. Surat Rekomendasi dari Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk penerbitan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis ke Direktur. 10. Semua persyaratan kredensialing (Fotocopy Ijazah, verifikasi ijazah, STR, SIP/SIK, Curriculum Vitae, sertifikat pelatihan) B. HASIL KREDENSIALING 1. Hasil kredensialing didokumentasikan di formulir yang telah disediakan sesuai dengan metode kredensialing. 2. Hasil kredensialing dilaporkan ke ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk dibuatkan surat rekomendasi Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis kepada Direktur sesuai dengan hasil kredensialing yang telah dilakukan. 3. Komite Tenaga Kesehatan Lain melaporkan rangkaian proses pelaksanaan kredensial yang telah dilakukan kepada Direktur melalui Bagian Kepegawaian.



Apabila telah diterbitkan SPK (Surat Penugasan Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan Klinis) dari Direktur, file SPK dan RKK asli diberikan kepada tenaga kesehatan yang bersangkutan. Komite Tenaga Kesehatan Lain akan mengarsipkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) setiap tenaga kesehatan dalam satu file untuk masing-masing profesi tenaga kesehatan dan disimpan di Komite Tenaga Kesehatan Lain. 11



Evaluasi dilakukan terhadap proses kredensialing untuk memetakan kondisi tenaga kesehatan lain sebagai bahan pengembangan SDM di RSUD Cibinong.



BAB V PENUTUP



Demikian pedoman kredensial dan rekredensial ini dibuat 12



untuk



menjadi



acuan



dalam



pelaksanaan kredensial dan



rekredensial tenaga kesehatan lain di RSUD Cibinong. Hal-hal yang berhubungan dengan proses kredensial dan rekredensial yang belum tercantum dalam pedoman ini akan dituangkan lebih lanjut dalam dokumen standar prosedur operasional kredensialing tenaga kesehatan lain. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan dan perbaikan terhadap pedoman kredensial dan re-kredensial tenaga kesehatan lain ini, akan dilakukan evaluasi sesuai dengan perubahan kondisi dan revisi bila diperlukan.



Lampiran 1 Formulir I 13



Perihal : Permohonan Kredensial / Rekredensial Kepada Yth. Direktur RSUD Cibinong Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ……………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulus : ………………………………………………………. TMT : ………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Kredensial/Rekredensial untuk mendapat Sertifikat Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lain (………………………………………….) untuk dapat melaksanakan Praktik ………………………………………… di RSUD Cibinong. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Ijazah Terakhir 2. Fotocopy STR 3. Fotocopy SIP/SIK/…….. 4. Sertifikat Kompetensi Profesi 5. Daftar Riwayat Hidup 6. Pas Foto 4x6 cm sebanyak 2 lembar berlatar belakang merah Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Cibinong, …………………………………… Yang memohon



……………………………………



Lampiran 2 Formulir II 14



PERMOHONAN KREDENSIAL A. DATA PRIBADI NAMA LENGKAP TEMPAT/TGL LAHIR JENIS KELAMIN KEWARGANEGARAAN ALAMAT RUMAH



: : : : :



NO.TELP EMAIL JENJANG KARIR SAAT INI ( bila ada )



: : :



A.B. DATA PENDIDIKAN (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi) PENDIDIKAN



TAHUN LULUS



NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN



C. DA TA PE KE RJ AA N Nama Rumah Sakit/Unit



Pindah/Rotasi/Mutasi Mulai ( bln/thn ) Sampai ( bln/tahun )



Posisi



15



D. BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI



Bukti Pendukung



YA



TIDAK



Ijazah STR SIK/SIP/ Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir :



Rekomendasi : o Bukti-bukti pendukung telah sesuai



Asesi Nama



dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen o Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai



Tanda Tangan



persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Catatan Tanggal Asesor



16



Nama Tanda Tangan Tanggal



Lampiran 3



17