Formulir Laporan MESO [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI PASIEN Kesudahan (beri tanda X):



Penyakit utama: Nama



: _________________



NRM



: _________________



¨ sembuh ¨ meninggal ¨ sembuh dengan gejala sisa ¨ belum sembuh ¨ tidak tahu



Tgl. Lahir : _________________ L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku



: _________________



Penyakit/kondisi lain yang menyertai:



Berat badan : ________ kg



¨ gangguan ginjal ¨ gangguan hati ¨ alergi



Pekerjaan : _________________



¨ kondisi medis lainnya ¨ faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain



REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.) Saat/tgl mula terjadi: _____________



Kesudahan E.S.O (beri tanda X):



Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:



Tanggal: _______________ ¨ sembuh ¨ meninggal ¨ sembuh dengan gejala sisa ¨ belum sembuh ¨ tidak tahu



Data laboratorium (jika ada):



Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:



Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:



OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)



Bentuk sediaan



Beri tanda X untuk obat yang dicurigai



Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? ¨ Ya



¨ Tidak ¨ Tidak tahu



rute



Pemberian dosis/waktu tgl. Mula



tgl akhir



Indkasi penggunaan



Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan kembali: ¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu



PELAPOR Nama : ______________________ ¨ dokter



¨ perawat



Jakarta, ___________________ ¨ farmasis



Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________



( _______________________) tanda tangan pelapor



Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi