Formulir MESO [PDF]

Citation preview

YUMERKRIS (Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit – Rumah Sakit Kristen di Sumba) RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE MORIPA JL. El Tari No. 2, Tlp / Fax (0387) 21085, email:[email protected] Waikabubak - Sumba Barat – NTT



FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO) Nama Apotek



:



Alamat



:



Kabupaten/kota: Provinsi



:



Triwulan/ Tahun



:



No



Informasi Pasien Nama/Inisial



Jenis



Pasien



Kelamin



Informasi Obat Umur



Nama



Bentuk



No



Obat



Sediaan



Bets



Obat yang



KTD/ESO



Nama Pelapor



Pemberian



digunakan bersamaan Cara



Dosis /



Tanggal



Tanggal



waktu



Mula



Akhir



Deskri



Tanggal



Tanggal



psi



Mula



Akhir



Kesudahan



Riwayat KTD/ESO yang pernah dialami



Waikabubak,



2017



Apoteker



(



)