Formulir MCU THT KL [PDF]

Citation preview

Formulir MCU – THT – KL Identitas Pasien Nama Tanggal Lahir No. Rekam Medis Alamat Dilengkapi melalui Pemeriksaan Dokter Riwayat Kesehatan Pemeriksaan ini dilakukan tanggal __________________ Riwayat kelainan mata



:



 Normal



 Positif untuk _________________



Riwayat kesehatan lain



:



 Normal



 Positif untuk HT/DM/lain-lain* *____________________



Riwayat alergi obat



:



 Normal



 Positif untuk _________________



Pemeriksaan Detail PEMERIKSAAN Normal GENERAL  Pemeriksaan eksternal anatomi telinga  Mampu berkomunikasi tanpa asisten  Adakah suara serak? KEPALA dan WAJAH  Apakah normosefalik?  Nyeri ketok sinus  Penampakan kesimetrisan wajah TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK  Membran Timpani  Kanalis auditori eksternal  Adakah Skar, lesi, massa?  Mukosa, septum midline, konka nasi  Bibir pink, simetris  Gigi intak, gusi pink  Mukosa oral lembab dan pink







Sulit dinilai 



















  



  



 



 



















  



  



Abnormal



Keterangan



Medical Check Up – Pemeriksaan THT-KL



Glandula saliva Lidah Laring: epiglotis, plika vokalis Nasofaring tuba eustachii LEHER Gerakan ROM Posisi trakea Thyromegali Limfanodi



  



  



  



 



 



 



   



   



   



Audiometri



Kesimpulan __________________________________________________________ __________________________________________________________



Rencana Manajemen __________________________________________________________ __________________________________________________________



Dokter Pemeriksa : ________________________________________



Medical Check Up – Pemeriksaan THT-KL