Formulir Medical Check Up Mata [PDF]

Citation preview

NAMA PASIEN



MEDICAL CHECK JENIS KELAMIN UP MATA



No. RM : ……………….......................……… :



Laki - laki



TGL LAHIR



:



/



/



TGL MASUK



:



/



/



JAM MELAKUKAN MCU :



:



Alergi



Perempuan



Tidak Ya



TEMPELKAN LABEL ALERGI DISINI



Visus Koreksi Adisi Gerakan bola mata Kedudukan Palpebra Conjunctiva Cornea COA Pupil Iris Lensa Vitreous Fundus T.I.O Campus Test Buta Mata



Normal Red Green Deficiency Buta Warna Total



Kesimpulan



:



Anjuran



:



Dokter



(………………………….)