24 0 31 KB
Formulir Model A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
I. Data Pengawas Pemilihan : Tahapan yang diawasi
: DPS
Nama Pelaksana Tugas
: Robi Saputra
Jabatan
: PPL
Nomor Surat Perintah Tugas : Alamat
: Desa Padang Cakur
II. Kegiatan Pengawasan 1. Kegiatan I Bentuk
: Pengawasan Pengumuman dan Pencermatan DPS
Tujuan
:
Sasaran
: PPS
Waktu dan tempat
: Jam. 10.00 s/d 11.00 WIB di Desa Padang Cakur
2. Kegiatan II Nihil
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan Hari ini Sabtu tanggal 24 Maret 2018 pukul 10.00 s/d 11.00 WIB, saya Robi Saputra, PPL Desa Padang Cakur melakukan pencermatan DPS bertempat di Kantor Desa Padang Cakur yang dihadiri oleh Ketua PPS (Rudi Efendi)
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa Peristiwa
: Nihil
Tempat kejadian
: Nihil
Waktu Kejadian
: Nihil
Pelaku
: Nihil
Alamat
: Nihil
2. Saksi-saksi 3. Alat Bukti a. Nihil 4. Barang bukti a. Nihil
Formulir Model A
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran : a. Nihil
Padang Cakur, 24 Maret 2018 Pelaksana Tugas
Robi Saputra