Formulir Monitoring Pasien Di Ambulance [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS BENTIRING KECAMATAN PONDOK KUBANG BENGKULU TENGAH Jln. Gunung Bungkuk. KM 15 Tanjung Terdana ( 38371 ) HP : 082372490604 Email : [email protected]



FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE Nama Pasien Umur Kamar Diagnosa Nama Dokter Pemeriksa RS yang Dituju Tujuan Operasi :



: .................... : .................... : .................... : .................... : ....................



Nama Perawat Dokter Pemdamping Nama Pengendara Jam Berangkat Dari Puskesmas Jam tiba Di RS Tujuan



: ....................... : ....................... : ....................... : ....................... : .......................



: ....................



Jam tiba di Puskesmas



: .......................



Pemeriksaan penunjang Tindakan Medis Konsultasi Lain-lain



: .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................



Keadaan umum pasien : ...................................................................................... Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporous Pernafasan : Spontan : Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit : ETT : Tracheostomi : Ambubag Pasien menggunakan : NGT : Drain : Kateter : Lain-lain ........................................................ MONITORING TANDA-TANDA VITAL Jam



TD Mm Hg



HR Kali / mnt



RR Kali / mnt



Keterangan



Coma



Jam



TD Mm Hg



HR Kali / mnt



RR Kali / mnt



Keterangan