Formulir Monitoring Pasien Rujukan Di Ambulance [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jln.Ir. Juanda No.1 Telepon (0771) 26142 TANJUNGPINANG



MONITORING PASIEN RUJUKAN DI AMBULANCE HARI/TANGGAL: IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Umur : Alamat RS Tujuan



PETUGAS YANG MERUJUK :



No. RM: BPJS/UMUM* No. BPJS:



:



Petugas Medis



PARAF



:



(



Supir Ambulance :



(



)



MONITORING PASIEN WAKTU AWAL DIRUJUK (DI PUSKESMAS) Jam:



SELAMA PERJALANAN Jam: Jam:



Keadaan Umum/ Kesadaran



Tekanan Darah



Nadi (x/menit)



Respirasi (x/menit)



Suhu (x/menit)



Lain-lain (Misal: terpasang infus, bidai, tindakan yg dilakukan dsb)



)



PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGPINANG Jln.Ir. Juanda No.1 Telepon (0771) 26142 TANJUNGPINANG



Nama/tanda tangan petugas Rumah Sakit : _______________________/______________________