12 0 94 KB
FORMULIR RUJUKAN PASIEN Kepada Yth Teman sejawat :
di
Bersamaini kami kirimkan penderita dengan : ____________________ Nama
: ______________________________________
Umur
: ___________________ (Lk / Pr)
Alamat
: ______________________________________
DIAGNOSA
:
No. RM :
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. Keluhan/gejalautama ……………………………………………………………………………………………………………… ……………. ......................................................................................................................................................... ............ Keterangan lain-lain: Hasilpemeriksaan :……………………………………………….…………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………………………………… …. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………… Dengan permohonan : a) b)
Konsultasi Pemeriksaan / pengobatan / perawatan spesialis
Dan apabila sudah selesai, mohon dikirim bersama formulir pengiriman kembali (di sisikanan ) yang telah terlampir. Terimakasih dan salam sejawat.
Dokter yang mengirim,
(………………………………………….)
Telah diterima oleh petugas di …………………………………, pada tanggal………………………. Petugas Pengantar Pasien
(…………………………………)
Petugas Penerima Pasien
(…………………………………………)