Formulir Rujukan Pasien [PDF]

Citation preview

FORMULIR RUJUKAN PASIEN Kepada Yth Teman sejawat :



di



Bersamaini kami kirimkan penderita dengan : ____________________ Nama



: ______________________________________



Umur



: ___________________ (Lk / Pr)



Alamat



: ______________________________________



DIAGNOSA



:



No. RM :



……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. Keluhan/gejalautama ……………………………………………………………………………………………………………… ……………. ......................................................................................................................................................... ............ Keterangan lain-lain: Hasilpemeriksaan :……………………………………………….…………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………………………………… …. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………… Dengan permohonan : a) b)



Konsultasi Pemeriksaan / pengobatan / perawatan spesialis



Dan apabila sudah selesai, mohon dikirim bersama formulir pengiriman kembali (di sisikanan ) yang telah terlampir. Terimakasih dan salam sejawat.



Dokter yang mengirim,



(………………………………………….)



Telah diterima oleh petugas di …………………………………, pada tanggal………………………. Petugas Pengantar Pasien



(…………………………………)



Petugas Penerima Pasien



(…………………………………………)