Formulir Owlexa PDF [PDF]

Citation preview

PT Aplikanusa Lintasarta Menara Thamrin - Arcadia Lt. 2 Jl. MH Thamrin Kav.3 Jakarta 10250 Email: [email protected] Website : www.owlexa.com



FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN (Outpatient Claim Form) IDENTITAS PASIEN (Patient Information) - diisi oleh Peserta (Filled by member) Nama Rumah Sakit/Klinik (Hospital/Clinic's name)



: .....................................................................



Tgl Masuk (Date of Admission)



: ......................................................................



Nama Perusahaan / Asuransi (Name of Company/Insurance)



: ......................................................................



Nama Karyawan (Employee's name)



: ......................................................................



Nama Pasien (Patient's name)



: ......................................................................



No. Peserta (Membership Number)



: ......................................................................



Tgl Lahir (Date of Birth)



: ......................................... Jenis Kelamin : L / P



INFORMASI MEDIS (Medical Information) - diisi oleh Dokter yang Merawat (Filled by Attending Physician)



Anamnesa (Anamnesis) Pemeriksaan Fisik & Penunjang Medis (Physical Examination & Supporting Diagnostic Examination) Diagnosa (Diagnose) Tindakan/terapi (Procedure/Therapy)



PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA (Authorization) Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Owlexa Healthcare untuk mendapatkan data medis maupun riwayat kesehatan saya dari Rumah Sakit/Klinik/Dokter sejauh diperlukan untuk menilai klaim ini. I hereby authorize Owlexa Healthcare to get my medical data or my medical record needed to analyze my claim from Hospital/Clinic/Physician. Mohon tagihan dilampiri dengan : 1. Kuitansi Asli (Original receipt) 2. Copy Resep (Copy recipe) 3. Copy hasil penunjang (Copy of the supporting diagnostic) 4. Resume medis (Medical Resume) 5. Copy KTP/kartu peserta Orang Tua untuk Pasien anak (Copy of ID Card / Card member)



Ditandatangani di (Sign at) ……………………………….., tanggal (date)…………………………………



(______________________) Tanda tangan pasien/Orang tua pasien (Patient/Parent's Signature)



(_______________________) Tanda tangan Dokter yang merawat (Attending Physician's Signature)



ASLI Dikirimkan ke PT Aplikanusa Lintasarta (Owlexa Healthcare)



Customer Care: Telp. : 021-298 30 400 email : [email protected]



Customer Care - Line Khusus Mandiri Inhealth: Telp. : 021-298 30 430 email : [email protected] Line Khusus Mandiri Inhealth : 021 - 298 30 430,