Formulir Pcra [PDF]

Citation preview

FORM 1



PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) KESELAMATAN KEAMANAN KONSTRUKSI RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO No 1



Elemen Penilaian Keselamatan Keamanan Konstruksi Jalur Keluar Aman Apakah proyek memiliki jalur keluar aman ? minimal 2 jalur keluar aman Ya  Tidak  Jalur Keluar Aman Apakah



proyek



memiliki



potensi



bahayayang



mempengaruhi aksesjalur keluar aman yang telah ditentukan ? Ya  Tidak  Jalur Keluar Aman Apakah jalur keluar aman proyek dapat digunakan oleh orang lain selain pekerja konstruksi ? Ya  Tidak  2



Pencegahan Kebakaran Apakah kegiatan proyek dapat berdampak pada sistem deteksi kebakaran di rumah sakit? Ya  Tidak  Pencegahan Kebakaran Apakah kegiatan proyek dapat memberikan dampak terhadap sistem penanggulangan kebakaran di rumah sakit? Ya  Tidak  Pencegahan Kebakaran Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan fasilitas atau peralatan pemadaman kebakaran yang tersedia di area proyek ? Ya  Tidak 



Identifikasi langkah-langkah sementara yang harus diambil



3



Penanggulangan Kebakaran Apakah pemilik proyek mengharuskan seluruh staf untuk mendapatkan pelatihan mengenai langkah pemadaman kebakaran? Ya  Tidak  Penanggulangan Kebakaran Apakah pemilik proyek menjamin sudah pernah melakukan



pelatihan



/



simulasi



penanggulangan



kebakaran ? Ya  Tidak  4



Bahan Berbahaya Beracun Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan khusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ? Ya  Tidak 



5



Kompartemen Apakah proyek membutuhkan partisi tahan asap sementara ? Partisi tersebut harus bebas asap dan terbuat dari material yang tidak mudah terbakar Ya  Tidak 



6



Dampak Terhadap Struktur Bangunan Akankah aktifitas proyek akan mempengaruhi struktur bangunan rumah sakit dan berdampak pada proteksi kebakaran seperti pintu dan dinding ? Ya  Tidak 



7



Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya Akankah pemilik proyek akan melakukan peningkatan terhadap inspeksi dan pengawasan bahaya terhadap aktifitas proyek Ya  Tidak  Frekuensi berkala: _____Harian _____Mingguan _____Bulanan



8



Hot Work Apakah terdapat pekerjaan yang dapat menimbulkan panas dan percikan api selama proses proyek berlangsung ? Ya  Tidak 



9



Area Posting Apakah terdapat media informasi terkait standar keselamatan dan kesehatan kerja yang tertempel di area proyek ? Ya  Tidak 



FORM 2



PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) KERUSAKAN UTILITAS DAN DAMPAK RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja. Ya Tdk NA Ketersediaan Air Water Supply Saluran Irigasi Sistem drainase atap Ketersediaan listrik Ketersediaan sumber listrik alternatif Sistem Ventilasi Oxygen Gas Medis Vakum Gas Medis Gas Medis Lainnya ; ____________________ Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________



FORM 3



PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) PENILAIAN KEBISINGAN DAN GETARAN RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO Setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang cenderung mengganggu Aktifitas : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Waktu dan Durasi : _______________________________________________________________ Strategi Mitigasi: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Aktifitas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Waktu dan Durasi ________________________________________________________________ Strategi Mitigasi: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________



FORM 4



PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) PENILAIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO



1. Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ? ________________________________________________________________________ 2. Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekererjaan selesai ? ________________________________________________________________________ 3.



Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ? ________________________________________________________________________



4.



Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek setiap harinya ? ________________________________________________________________________



5.



Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?



FORM 5



PRA CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA) PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN KONSTRUKSI / PEMBANGUNAN GEDUNG RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO I. IDENTITAS PEKERJAAN Nama pekerjaan: Waktu pelaksanaan:



Konsultan perencana:



Jumlah Naker



:



Kontraktor pelaksana:



No. Dokumen



:



Konsultan pengawas:



II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT Tipe konstruksi : A / B / C / D (Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran Tingkat Risiko : rendah / sedang / tinggi / sangat tinggi Kelas Pengendalian : I / II / III / IV Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan konstruksi / pembangunan gedung: 1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS. Pagar dipasang setinggi minimal 2m dengan bahan tahan lama 2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa: a. Papan nama proyek b. Simbol dan lambang K3 c. Tanda larangan merokok d. Tanda area / daerah dengan akses terbatas 3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah teridentifikasi sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek 4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi berlangsung 5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin) 6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek 7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek



8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana 9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, ear plug, sepatu safety dan sarung tangan 10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan di lokasi proyek 11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting) 12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk pekerja 13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses konstruksi 14. Area RS bebas dari asap rokok dan api 15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan persyaratan: a.



Kebisingan melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)



b.



Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan dan tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2



c.



Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh tidak melebihi 0,5 m/det2



d.



Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan lingkungan sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3



16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan standart prosedur operasional sebagai berikut: a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai karakteristik B3 b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat. c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet) d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya harus terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi f.



Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib melapor ke Tim K3



17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek mengenai: a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana b. Lokasi APAR



c. Lokasi titik kumpul aman d. Prosedur penanggulangan kebakaran e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS: Kode Merah / Red Code



: Kebakaran



Kode Biru / Blue Code



: Kegawadaruratan Medis / Henti Jantung



Kode Orange / Orange Code



: Tumpahan B3



Kode Ungu / Purple Code



: Evakuasi



Kode Hitam / Black Code



: Ancaman Bom



Kode Pink / Pink Code



: Penculikan Bayi



Kode Abu-Abu / Grey Code



: Gangguan Keamanan



Kode Hijau / Green Code



: Gempa Bumi



18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain: a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun keluar, menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan nurse call d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di area anak-anak (Unit Marwa) e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire alarm, smoke detector, hydran, sprinkler f. Instalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan box panel harus terdapat sistem penguncian 19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja ke Tim K3 RS Pihak pelaksana



Pihak Pengawas



Pihak Perencana



............................



.............................



.............................



Tim K3RS



.......................



FORM 6



CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG



No. 1. 2. 3.



4. 5.



6. 7. 8.



9.



10. 11.



12.



PRE CONSTRUCTION Obyek Ya Kontraktor pelaksana telah melapor kepada depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980 Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja serta sistem kerjanya Semua pekerja harian lepas/borongan telah mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl) Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar utama sebagai jalur evakuasi Setiap pintu harus mengayun kearah luar Setiap pintu harus mengayun keluar Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang tudak terhalangi minimal ½ lebar koridor Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat (dengan door closer, arah ayun menuju tangga darurat Kamar mandi dilengkapi dengan:  Pintu ke arah luar  Menggunakan kunci K3  Hand rail  Nurse call Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child protection) Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran:  Instalasi fire alarm  Instalasi smoke detector  Sprinkler  Hydran gedung/luar gedung Lain-lain



Tdk



NA



Keterangan



FORM 7



CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG CONSTRUCTION No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan 1. Semua pekerja harian lepas/borongan telah mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl) 2. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat



3. Proyek memiliki kegiatamn-kegiatan: Rapat rutin Safety talk/briefing 4. Terdapat ruuang pertemuan di lokasi proyek



5. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area RS. Pagar berupa seng/bahan lain yang tahan lama, aman dan mampu menghalangi debu/material proyek. Dipasang tinggi minimal 2m 6. Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek yang jelas dan tidak terhalang



7. Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai berikut: Papan nama proyek Simbol dan lambang K3 Tanda larangan merokok Yang tidak berkepentingan dilarang masuk 8. Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi



9. Area proyek bersih, tertata dan tidak menghalangi proyek yang jelas dan tidak terhalang akses pekerja



10. Area proyek dan RS bebas dari asap dan puntung rokok



11. Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis pekerjaan dan jumlah pekerja



12. Pekerja menggunakan APD sesuia jenis pekerjaannya



13. Kontraktor pelaksana menyediakan APAR yang siap digunakan di lokasi proyek



14. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas (NAB) yang berlaku (85 dB)



15. Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap pakai. Minimal tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting.



16. Bahan berbahya dan beracun (B3) yang digunakan di proyek disimpan secara terpisah dan digunakan sesuai MSDS



17. Pelaksana memberikan kegiatan K3 di konstruksi



18. Lain-lain



laporan



tentang



FORM 8



EVALUASI Evaluasi



Saran-saran:



Target Penyelesaian:



Disetujui Pihak proyek (Kontraktor)



Tanggal pemeriksaan Diperiksa oleh: K3 RS......................



Nama:______________________



Nama:_________________________ NIK :