Formulir PECINTA ALAM SEBATIK or 2014 [PDF]

Citation preview

PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK Sekretariat :JalanH. Beddu Rahim Rt. 08 Desa Pancang KecamatanSebatik Utara Kabupaten Nunukan KodePos 77432 Kalimantan Timur Kontak Person 085248794879,081347304555 FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertada tangan dibawah ini : Nama lengkap Nama Panggilan Tempat & Tanggal lahir Alamat



Jenis Kalamin No. KTP Pekerjaan Tinggi & berat badan Agama Golongan Darah Penyakit yang pernah di derita (yang berat) Alergi terhadap obat Nama Orang Tua Alamat Orang Tua



_ _ _ Kode Pos No.Tlp : Laki-laki/Perempuan



_ Cm & _ : A / B / AB / O



Kg



_ _ Kode Pos No.Tlp



_ _______



Keterlampilan yang pernah dimiliki : (Beri Tanda Silang) ( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ( ) Susur Goa (Caving) ( ( ) SAR ( ( ) Arung Jeram ( ( ) Fotografi ( ( ) Manajemen Ekspedisi Lain-Lain Sebutkan:......................... Aktivitasyang diinginkan : (Beri TandaSilang) ( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ) Susur Goa (Caving) ( ) SAR ( ) Arung Jeram ( ) Fotografi ( ) Manajemen Ekspedisi Lain-Lain Sebutkan:.........................



( ( ( ( (



_



) ) ) ) )



P3K PanjatTebing HutanGunung Konservasi Organisasi



) ) ) ) )



P3K PanjatTebing HutanGunung Konservasi Organisasi



Dengan ini memohon menjadi anggota Pemuda PAS (PECINTA ALAM SEBATIK) dan saya bersedia aktif, menjaga nama baik organisasi, ketentuan lain yang berlaku serta ikut bertanggung jawab atas kelancaran kegiatan PPAS. Sebatik,



201... Pemohon



(..................................................)



Yang bertanda tangandibawah ini : Nama



:.........................................



Tempat & Tanggal Lahir Jurusan/ Fakultas



:......................................... :......................................... :.........................................



Alamat



:......................................... Kode Pos



:.........................



No.Tlp



:.........................



Bersedia mengikuti Pelantikan Pemuda PAS sebagai syarat untuk menjadi anggota PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK, dan bersedia mengikuti segala peraturandan tata tertib peserta. Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama kegiatan Pelantikan, maka saya tidak akan menuntut kepada panitia maupun semua pihak yang tersangkutan.



Sebatik,



201... Hormat Saya



Materai Rp 6.000,-



........................................................



SURATPERNYATAAN



SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI



Yang bertanda tangandibawah ini : Nama



...................................................



Alamat



...................................................



Pekerjaan



Orang Tua/ Walidari



Nama



Kode Pos



: .....................



No. Tlp



: .....................



........................................................................



:



:......................................................................



Tempat & Tanggal Lahir:...................................................................... Alamat Sebatik



:..................................................................... Kode Pos



:...........................................



No. Tlp



:...........................................



Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak kami ikut menjadi anggota Pemuda PAS Dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan maka kami selaku orang tua/wali akan ikut bertanggung jawab sepenuhnya. Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa adapaksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya kami ucapkanterima kasih.



Sebatik,



201... Hormat Kami



..................................................



KETENTUAN



Syarat– syarat mengikuti seluruh kegiataan Pelantikan Pemuda Pecinta Alam Sebatik (PPAS): 1. Sanggup mengikuti seluruh kegiatan Pemuda Pecinta Alam Sebatik (PPAS). 2. Berbadan Sehat, Fisik Harus Kuat Tahan Berada di Alam Bebas . 3. Mengisi Formulir pendaftaran dan membayar biaya pendidikan sebesar Rp..............dan menyerahkan ke Sekretariat PPAS Paling lambat tanggal...... 4. Menyerahkan Foto3 x 4 ( 3 Lembar ) 5. Wajib mengikuti Technical Meeting pada tanggal.......pukul.....WIB di Sekretariat PPAS