Formulir Pelacakan Kasus AFP [PDF]

Citation preview

Format 7.1



FP 1



A. Formulir Pelacakan Kasus AFP K o t a : Pekanbaru Laporan 1. RS : 2. Puskesmas : Tanggal Laporan Diterima :



Propinsi : R I A U



Nomor EPID : 3. Dokter Praktek : 4. Lainnya : Tanggal Pelacakan :



I. Identitas Penderita Nama Penderita Tanggal Lahir Alamat Kelurahan Nama Orang Tua



: : : : :



Jenis Kelamin : L Umur : ....... tahun, ....... bulan, ......... hari RT : RW : Kecamatan :



P



II. Riwayat Sakit Tanggal Mulai Sakit : Tanggal Mulai Lumpuh : Tanggal Meninggal (bila penderita meninggal) : Sebelum dilaporkan, Ya Apakah Penderita Berobat Nama Unit : Ke Unit Pelayan lain ? Pelayanan Tanggal Berobat : Diagnosis : No. Rekam Medik : Apakah Kelumpuhan Sifatnya Akut (1 – 14 hari) ? Ya Tidak Apakah Kelumpuhan Sifatnya Layuh (Flaccid) ? Ya Tidak



Tidak



Tidak Jelas Tidak Jelas



Stop Pelacakan Apakah Kelumpuhan Disebabkan Ruda Ya Tidak Tidak Jelas Bila Kelumpuhan Akut, Layuh, Tidak Disebabkan Rudapaksa, Lanjutkan Pelacakan, beri nomor EPID III. Gejala / Tanda Apakah Penderita Demam Sebelum Lumpuh ? Anggota Gerak Kelumpuhan Tungkai Kanan Ya Tungkai Kiri Ya Lengan Kanan Ya Lengan Kiri Ya Lain-Lain Sebutkan : Muka, Leher, ...



Ya



Tidak Gangguan Rasa Raba Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak



Tidak Tidak Tidak Tidak



IV. Riwayat Kontak



NO EPID Lokasi Tgl Pergi



Ya



Dalam Satu Bulan Terakhir Sebelum Sakit, Apakah Penderita Pernah Bepergian ?



Tidak



Dalam Satu Bulan Terakhir Sebelum Sakit, Apakah Penderita Pernah Berkunjung ke Rumah Anak Yang Baru Mendapat Imunisasi Polio ?



: : : Tidak Tahu



Ya



Tidak



Tidak Tahu



V. Status Imunisasi Polio



Imunisasi Rutin



PIN, MOP-UP, ORI,BIAS POLIO



Jumlah Dosis Sumber Informasi Jumlah Dosis Sumber Informasi



Tanggal Imunisasi Polio



1x



2x



3x



4x



KMS/Catatan Jurim 1x



2x



Belum Pernah Catatan



3x



Belum Pernah



Tak Tahu



Ingatan Responden 4x



5x



6x



Tak Tahu Ingatan Responden Tidak Tahu



VI. Pengumpulan Spesimen Spesimen I Tgl Diambil : Spesimen II Tgl Diambil : Tak Diambil Spesimen, alasan



Kota Tgl Kirim : Tgl Kirim :



Propinsi Tgl Kirim : Tgl Kirim :



:



PETUGAS PELACAK



HASIL PEMERIKSAAN



Nama Diagnosis Tanda Tangan Nama DSA / DSS / DRM / Dr / Pemeriksa lain No. Telp / HP Tanda Tangan