(FP1) Formulir Pelacakan Kasus AFP [PDF]

Citation preview

FP1



Format 7.1



Formulir Pelacakan Kasus AFP Kabupaten/kota:



Nomor EPID:



Propinsi:



Laporan dari : 1. RS: ………………………...



3. Dokter praktek : ………………………………



2. Puskesmas: ....……………



4. Lainnya



Tanggal laporan diterima:



: ……………………………….



Tanggal pelacakan:



I. Identitas Penderita Jenis kelamin:  L



Nama penderita:



 P



Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari



Tanggal lahir: Alamat:



RT:



Kelurahan/desa:



RW:



Kecamatan:



Nama orang tua: II. Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit:



Tanggal mulai lumpuh:



Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):  Ya Sebelum dilaporkan Nama unit pelayanan : Apakah penderita berobat ke unit Tanggal berobat : pelayanan lain ? Diagnosis :



 Tidak



No. rekam medik:



Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)?



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)?



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas Stop pelacakan



Apakah kelumpuhan disebabkan ruda  Ya  Tidak  Tidak Jelas paksa/trauma? Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID III. Gejala/Tanda Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Anggota gerak



 Ya



 Tidak  Tidak Gangguan rasaJelas raba



Kelumpuhan



• Tungkai kanan kamkanan • Tungkai kiri



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak Jelas



• Lengan kanan



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak Jelas



• Lengan kiri



 Ya



 Tidak



Ya



 Tidak Jelas



 Tidak Jelas • Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................



FP1



Format 7.1



IV. Riwayat Kontak



NO. EPID : Lokasi :



Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah bepergian?  Ya



Tanggal pergi :  Tidak Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah berkunjung ke  Ya rumah anak yang baru mendapat imunisasi polio? V. Status Imunisasi polio Imunisasi rutin



 Tidak tahu  Tidak



Jumlah dosis



 1x



Sumber informasi



 KMS/catatan Jurim



PIN, Mop-up, ORI, Jumlah dosis BIAS Polio Sumber informasi



 2x



 3x



 4x



 Tidak tahu



 Belum pernah



 Ingatan responden



 1x  2x  3x  4x  5x  Belum pernah  Tak Tahu  Catatan



Tak Tahu



 6x



 Ingatan responden  Tidak tahu



Tanggal imunisasi polio yang paling akhir: VI. Pengumpulan spesimen Kabupaten/kota



Propinsi



 Spesimen I



Tanggal ambil:



Tanggal kirim:



Tanggal kirim:



 Spesimen II



Tanggal ambil:



Tanggal kirim:



Tanggal kirim:



 Tak diambil spesimen, alasan: Petugas pelacak: Nama:



Hasil Pemeriksaan: Diagnosis:



Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr /Pemeriksa lain: No. Telp./ HP: Tanda tangan: