Formulir Pemberitahuan Kematian Perinatal (Revisi 20100524) [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP) CATATAN: Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas, termasuk lahir mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari. 1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL 1. Provinsi Jatim 1 1. Kotamadya/Kab Mojokerto 2 1. Kecamatan Trowulan 3 1. Desa/kelurahan Panggih 4 1. Dukuh/kampung 5 1. Tempat meninggal 1.Rumah 2.Fasilitas kesehatan.…RSSA……. 6 …………………. 3 Lainnya……………………………………………………. 2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL 2.1 Nama ibu …ny.M……………………… 2.2



Nama bapak



…………Tn M…………………………………………



2.3



Alamat



2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9



Nama neonatus* Jenis kelamin Tanggal lahir Kondisi saat Lahir Tunggal/kembar Tanggal meninggal* Umur saat meninggal* Berat lahir



Kampung: RT 01 / 05……………...................... Desa/Kelurahan: ……Bumiayu………........... Kecamatan: …Kedung kandang…………… Kota Malang Bayi D……………………................................ 1. Laki-laki 2. Perempuan 17 /01/2010. tgl/bulan/tahun. 1. Lahir hIdup 2. Lahir mati 1. Tunggal 2. Kembar 20/01/2010 tgl/bulan/tahun. ………...jam atau ……………3………….hari



2.1 0 2.1 1 2.1 2



……3200……. gram



Usia gestasi saat ………….. minggu, atau ………………..bulan bayi dilahirkan Dugaan sebab kematian atau ..Infeksi dan PMT dini.... gejala sebelum meninggal * hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup 3. FORMULIR INI DIISI OLEH:



IKP April 2010



RAHASIA



No Kasus



Nama Jabatan Telepon Tanggal



Mimin Bidan kelurahan Bumiayu 710112 Fax 12-02-10 Tanda tangan:



IKP April 2010



RAHASIA