Formulir RMP (Revisi 20100524) [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini 4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL No



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



1.1



Provinsi



1.2



Kabupaten/Kotamady a Institusi



1.3 1,4



1.5



1.6



1.7



1.8



Diisi Tim



1.Pemerintah 2. Swasta



Lokasi kejadian



1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 12. Lainnya ……………………………….. Kapan neonatus a.Masuk …/…/… berada di fasilitas hh/bb/tt kesehatan ini b.Keluar …/. ../… hh/bb/tt Tempat neonatus 1.Ya 2. Tidak meninggal sama dengan tempat lahir a. Tanggal …../……/……..hh/bb/tt kematian ……/…… jam/menit b.Jam kematian Nomer rekam medik neonatus ……… BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi



Hal 1 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



no register Kondisi ibu. Jika mati, 1. Hidup 2. Mati, kapan kapan…………….. 2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK



1.9



No



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



2.1



Nama neonatus



…………………….



2.2



Nama ibu



…………………….



2.3 2.4 2.5



Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu



2.6 2.7 2.8 2.9



2.1 0



Diisi Tim



……………… tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu Nama bapak ……………………………………….. Umur bapak ……………………… tahun Pekerjaan bapak ……………………………………… Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD bapak 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu Alamat Desa/Kelurahan: ....................... ...... RT/RW:....................................... ....... Kecamatan:............................... ..........Kabupaten/Kodya: .......... ...............



3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi 1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian



……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



Hal 2 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3 b. KONDISI SAAT LAHIR 3.1 3.2 3.3 3.4



3.5



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit Tunggal/kembar,berapa 1. Tunggal 2. Kembar,



Diisi Tim



jumlahnya ……… Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin jawaban 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas yang sesuai PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: …………………… Berat lahir ………… …………….gram



Hal 3 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.6 3.7



3.8 3.8



3.9



3.9



3.1 0



Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu, lahir atau .……bulan Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan 1.Ya 2. jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa Tidak lebih dari satu) a. Kepala a…………………………………. b. Punggung b…………………………………. c. Mulut dan atau bibir c…………………………………. d. Mata d…………………………………. e. Telinga e………………………………….. f. Saluran pencernaan f…………………………………. g. Saluran kencing g…………………………………. h. Jantung h…………………………………. i. Kaki dan atau tangan i……………………………………. j. Down syndrom j…………………………………. k. Kelainan kromosom lain k…………………………………. l. Kelainan metabolik l…………………………………. m. Lainnya.................... m…………………………………… ..... n…………………………………… n.Nama kelainan tersebut diatas Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir 1.Ya 2. akibat proses persalinan).Jika ya, Tidak lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a. Kepala a.…………………………………. b. Tangan/kaki tidak bisa b………………………………….. digerakkan c………………………………….. c. Patah tulang d…………………………………. d. Kulit memar/luka e…………………………………. e. Lainnya Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 mati 9.Tidak tahu dst sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4c dst



3c. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 3.1 1 3.1 2



Diisi Tim



a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah 1. Ada 2. Tidak gawat janin Jika ada gawat janin 1.Sebelum persalinan 2. Waktu a. Kapan persalinan diketahui b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu



Hal 4 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.1 3 3.1 4



jelaskan waktu umur gestasi Janin hidup saat proses persalinan a.Tanda maserasi/mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c.Berbau



atau .............bulan 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak a.Sedikit b. ½ luas tubuh c. Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak



3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 3.1 5 3.1 6 3.1 7 3.1 8 3.1 9



Diisi Tim



a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak b.Jika bernafas, bernafas lingkari jawaban yang 1.Normal 2.Megap-megap sesuai 3.Tidak tahu Air ketuban tidak jernih atau bercampur 1.Ya 2. mekonium Tidak Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak Frekuensi jantung < 1.Ya 2. Tidak 100/menit Resusitasi 1.Ya 2. Tidak sederhana …………………………………… (Langkah awal) …………………………………… Jika jawaban ya, …………………………………… jelaskan apa ……………………………………. yang dilakukan …………………………………… …………………………………….



3.2 0



Resusitasi aktif selanjutnya Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan



1. Ya 2. Tidak ……………………………………. …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………



3.2 1



Pelayanan yang didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Jika mendapat imunisasi, Sebutkan



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ..................................... ...........



3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang Hal 5 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



No 3.2 2



Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Tanggal bayi ......./....../....... Hh/bb/tt masuk ....... : ....... Jam: menit Jam



3.2 3 3.2 4



Berat waktu masuk Neonatus dirujuk Jika jawaban ya, lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini Alasan bayi dirujuk



3.2 5 3.2 6 3.2 7 3.2 8 3.2 9 3.3 0



3.3 1



3.3 2 3.3 3 3.3 4



Diisi Tim



………………. gram



1. Ya 2. Tidak 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta 11.Dokter spesialis 12. Lainnya…. ……………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Kondisi saat masuk di fasilitas 1.Hidup 2.Mati kesehatan ini Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak Riwayat kejang



1.Ya



2.Tidak



Kejang pada saat masuk



1.Ya



2.Tidak



Kulit bayi: a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak c.Pucat 1.Ya 2.Tidak d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak e.Kuning 1.Ya 2.Tidak Tangisan 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak bayi menangis Jika jawaban menangis tidak normal: 1.Ya 2.Tidak a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak b.Melengking Gerakan bayi 1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, Suhu tubuh ………………………… °C Gangguan nafas Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap - Tarikan kuat dinding dada



Hal 6 dari 20



RMP,April 2010



1.Ya 2.Tidak 1. 1. 1. 1.



Ya Ya Ya Ya



2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak



RAHASIA



No Kasus



- Tidak terdengar udara masuk (dengan 1. Ya 2.Tidak stetoskop 3.3 Frekuensi jantung/ 1.Tidak ada 2. < 100 3. 1005 menit 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa 3.3 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik 6 (capillary refill) 9. Tidak diperiksa a.Pengembang 1.Ya, sebutkan tanggal &jam ……… cairan (volume 2.Tidak expander) b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….… 2. Tidak 3.3 Memerlukan 1. Ya 2. Tidak 7 resusitasi ……………………………………….……. Jika ya, jelaskankan ............................................................ apa yang dilakukan .......... ............................................................ .......... ............................................................ .......... ............................................................ .......... ............................................................ ......... ............................................................ .......... ............................................................ ......... 3.3 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 8 2.Tidak 3.3 Pemeriksaan tali 1. Normal 2. Tidak normal 9 pusat Jika tidak normal, jelaskan: ........................................................... ........................................................... ................................. 3.4 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal 0 Jika tidak normal, jelaskan: ........................................................... ........................................................... ........................................................... ................................................... 3.3 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak 941 diperiksa 3.4 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke 042 fasilitas ini ................................................................................ ................................................................................ ............................................................................ 3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI



No



Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan



Diisi Tim



Keadaan umum



Hal 7 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.4 1



Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning



1.Ya 1.Ya,pada 1.Ya,pada 1.Ya,pada 1.Ya,pada



2. Tidak usia .............. usia .............. usia ............. usia ..............



2.Tidak 2.Tidak . 2.Tidak 2.Tidak



Jika kulit kuning: 3.4 2



3.4 3 3.4 4



1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak Jika tidak normal: normal a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2. kulit Tidak c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. d.Nanah Tidak e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak e.Perawatan tali 1.Bersih dan kering 2.Alkohol pusar 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik yang tidak normal 5.Lainnya....... Perawatan tali 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering pusar sebelum 2.Alkohol 3.Yodium povidon sakit 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ...... Menangis Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih b.Melengking



1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia.......



3.4



1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan 1.Normal aktif bayi 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada Jika jawaban usia 2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia Suhu tubuh a.Ter……°C ,pada



6



rendah



3.4 5



usia ........................ b.Ter-



3.4



tinggi Kejang



7 3.4



Perdarahan intrakranial



Hal 8 dari 20



… ° C, pada usia........................ 1.Ya, pada usia….. …. Tidak 1. Ya,pada usia……..



RMP,April 2010



2. 2. RAHASIA



3.58.d



No Kasus



8 3.4 9



3.5 0 3.5 1



3.5 2



3.5 3



3.5



Komplikasi pasca asfiksia Jika ada, sebutkan



Tidak 9. Tidak tahu 1.Ada 2. Tidak ……………………………………… ………………………………………. ................................................ .............



Ubun-ubun



1. Rata 2. 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia ………… Mata 1.Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. b.Bengkak 2.Tidak c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. d.Kuning 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak



Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Cairan berbau



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada



4



b.Tertinggi



usia ......................... … ... ° C, pada usia........................



Gangguan pernafasan Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak Jika ya: 5 - Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak - Tidak terdengar udara masuk 1. Ya 2.Tidak (stetoskop) 3.5 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas 11.Ya kesehatan ini 2.Tidak 6 3.5 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam 7 ………………………………………………………………………….. 3.5



Hal 9 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



............................................................................................. ..................... ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................... …………………………………………………………………………… ………………………..…………..…………………………………….. ………………………..……..………………………………………….. ………………………..……..………………………………………….. ………………………..…….. …………………………………………………………………………… …………………………………………… 3.5 8 3.5 9



Oksigen Jika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan saja Memerlukan alat bantu pernafasan Jika ya, teruskan ke a.CPAP



1. Ya 2. Tidak ……………………………………………. ……………………………………………. untuk



1.Ya



2.Tidak



1. Ya, pada usia.................................. -b.Ventilator mekanik 2. Tidak 1. Ya,pada usia………… 2. Tidak Gangguan kardiovaskuler 3.6 Frekuensi jantung/ 1.Tidak ada 2. < 100 3. menit 100- 160 4. > 160 0 9. Tidak diperiksa 3.6 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik (capillary refill) 9. Tidak diperiksa 1 Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) 3.6 Memerlukan 1.Ya, kapan……. …… pengembang cairan 2. Tidak 2 (volume expander) 3.6 3



Memerlukan vasopressor



1. Ya,kapan……. 2. Tidak



Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini



3.6



(lanjutan) Perut dan saluran pencernaan Gangguan minum 1.Ya, pada usia………. Tidak



4 3.6



Menyusu/minum



1.



5 3.6



ASI



Tidak bisa 1. Ya 2. Tidak



6 3.6



Adakah



Hal 10 dari 20



Kuat



2.



2. Lemah 3.



1.Ada,pada usia ………..



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



7



3.6 8



3.6 9



3.7 0



3.7 10. 1 11. 3.7 2



3.7 3



3.7 4



minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan Muntah Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir b. Warna muntahan hijau c. Muntah lendir d. Muntah, jika diberi minum Perut Jika jawaban tidak normal: a.Kembung b.Tegang c. Ada benjolan



2.Tidak ……………………………………… 1.



Ya



2. Tidak



1.Ya, pada usia .............. Tidak 1.Ya, pada usia .............. Tidak 1.Ya, pada usia .............. Tidak 1. Ya, pada usia .............. Tidak 1. Normal 2.Tidak normal



2. 2. 2. 2.



1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak



Berak: a. Tidak berak dalam 24 jam pertama b. Frekuensi lebih sering dari biasanya c. Warna tinja dempul d.Lendir e.Ada darah



1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak



Ginjal dan saluran kencing Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak pertama 1.Ya, pada b.Kencing 3 usia…..2.Tidak hari Infeksi a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak d. Enterokolitis nekrotikans 1 Ya 2.Tidak /EKN Infeksi superfisial - Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak - Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak - Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak - Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak Lainnya ………………………………… Morbiditas lain: a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak



Hal 11 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



b.Kolestasis c.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya .....



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ……………………………..……



3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No 3.7 5



3.7 6



3.7 7 3.7 8 3.7 9



3.8 0



3.8 1 3.8 2 3.8 3



a.Hemoglobin Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggi c.Kapan a.Hematokrit,Jika diperiksa, b.hasil terendah/tertinggi c.Kapan a.Leukosit,Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggi c.Kapan a.Trombosit ,Jika diperiksa, b.Hasil terendah c.Kapan a.Skrining perdarahan. b.Jika diperiksa, sebutkan macam dan hasil tertinggi c.Kapan Bilirubin.Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan a. total b. indirek c. direk



1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ............ / ........... g/dl .................................................. ............. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………../………..% …………………………………….….. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ……… /….……mm3 ………………………………………………………….………



1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………….……mm3 ………………………………………………………………….



1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa .................................................. .............. .................................................. .............. .................................................. .............. 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa



a. ………………………………………, b………………………………., ……… c………………………………... ……… a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak b.Hasil terendah diperiksa c.Kapan ………….……mg/dl ……………………………….. a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak b.hasil terendah diperiksa c.Kapan ………….……mg/dl a.Gula darah sewaktu,Jika 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa, diperiksa b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl c.Kapan ……………………………



Hal 12 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.8 4



a.Albumin Jika diperiksa, b.Hasil terendah c.Kapan



3.8 5



Biakan kuman Jika diperiksa, a.Material dari: b. Hasil c. Sensitifitas Foto Rontgen Jika ya, jelaskan a. Maca m b. Hasil



3.8 6



3.8 7



3.8 8 3.8 9 3.9 0



1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ……… /….……mg/dl …………………………………… 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ………………………………………….……………. ………………………………………..……………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………..… ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………… 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa



……………………………………….…………….. … ……………………………………………….…….. … …………………………………………………..…… ……………………………………………………..… Pencitraan …………………………….…. lainnya yang ………………………………...……….. dikerjakan ………………….…………..…. dan hasilnya ………………………………………………….... …… ……………………………..………………..……… a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa ………………………………………….. hasil ……………………………………….…. c.Kapan a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa, hasil ……………………% terendah ……………………………….. c.Kapan Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa Jika diperiksa, lampirkan hasil



3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI



Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan 3.91



Akses vena



3.92



Tranfusi



1.Ya, ………………………… 2.Tidak 1.Ya ………………………… 2. Tidak



3.93



Parenteral nutrisi



1.Ya,………………………



3.94



1.Ya,………………………… 2. Tidak



3.95



Pipa lambung untuk minum FototerapIi



3.96 3.97



Tranfusi tukar Surfaktan



1.Ya………………………… 1.Ya…………………………



Hal 13 dari 20



2. Tidak



1.Ya ………………………… 2. Tidak



RMP,April 2010



2.Tidak 2.Tidak



RAHASIA



No Kasus



3.98



Antibiotik Jika ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya



1.Ya 2. Tidak ………………………………………….………… ………………………………………….………… ………………………………………….………… ……………………………………….……………



3.99



Bedah



3.10 0



Lainnya dan kapan



1.Ya 2. Tidak …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………..……..



4. 5. 4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Gravida (G) G.....P......A....... Partus (P) Abortus (A) 4.2 4.3 4.4 4.5



Diisi Tim



Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 1. Ya 2.Tidak s/d 4.5 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis Jumlah asuhan antenatal



Trimester I ...kali, II...kali,III....kali Total: .............................. kali Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal a. Hb < 10g% b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90 h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Penyakit lain



Hal 14 dari 20



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ....................................... ........



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG 4.6



Keluar air ketuban sebelum mulas



1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak



4.7 4.8



Partus macet Perdarahan Antepartum /Intrapartum



1.Ya, 2. Tidak



4.1



1.Tidak ada 2.Plasenta previa 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta 9.Tidak jelas Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ 3.Eklamsia 4.HELPP pandangan mata syndrome kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas Eklamsi dengankejang Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak



0 4.1



Keluar cairan berbau



1.Ya 2.Tidak



1 4.1



Kesadaran menurun



1.Ya 2.Tidak



4.9



2 4.1 3 4.1 4 4.1 5



4.1 6



4.1 7 4.1 8



Polihidramnion



1. Ada



Oligohidramnio 1. Ada n Gangguan mekanik



2. Tidak ada 3. Tidak jelas 2.Tidak ada



3 Tidak jelas



a.Penekanan tali 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat pusat 3. Lilitan tali pusat b.Ruptur 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam uteri 3.Ada ruptur uteri c.Malpresenta 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. si Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) d.Distokia 1. Ada 2.Tidak ada bahu Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan fetojanin maternal spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation



Kondisi plasenta spesifik Penyakit maternal a.Infeksi b. Non infeksi



Hal 15 dari 20



1.Infark plasenta 3.Vasa previa 5.Lainnya……………



2.Deposisi fibrin 4.Insersi vilamentosa



1.Ada,sebutkan.....................................2.Ti dak 1.Ada,sebutkan....................................



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



2.Tidak 4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG



No



Beri lingkaran dan isi pertanyaan



4.19



Lama persalinan



1.Fase laten:.....jam/ .......menit 2.Fase aktif: ......jam/.......menit 3.Kala



Diisi Tim / / / /



2:............jam/........menit 4.Kala 4.20



4.21 4.22 4.23 4.24



4.25



3:............jam/........menit Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria Jika seksio sesaria,jawab 1.Ya 2. Tidak 4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan 9.Tidak tahu sebelum persalinan b.Dilakukan atas 1. Ibu 2. Neonatus indikasi 3. Atas permintaan orang tua c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu Jika seksio sesar 1. Sebelum proses persalinan emerjensi, 2. Setelah proses persalinan d.Kapan emerjensi terjadi Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan (bisa lebih dari 1 4.Dokter 5.SpOG pilihan) 6.Lainnya,....



5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 5.1 Tanggal persalinan …/…../…… hh/bb/tt terdahulu (terakhir) 5.2 Hasil kehamilan 1.Belum pernah hamil terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup Jika jawaban 3 atau 5, 5. Lahir hidup, kurang bulan, (lahir hidup, meninggal meninggal Bayi lahir dengan 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak kelainan bawaan? tahu a.0-6 hari b.7-28 hari c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan 1.Ya,



Hal 16 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



sebutkan ........................2.Tidak 5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari (yang terakhir) satu a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak darah tinggi) b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak l. Lainnya ………………………



6. SARANA DAN PRASARANA Sistem Fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya ) Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)



Contoh a.Balon-sungkup neonatus



Lingkari 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada b.Alat isap lendir 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, neonatus fungsi tidak baik 3.Tidak ada c.Tempat resusitasi 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, yang fungsi tidak baik 3.Tidak hangat ada Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus 1.Ada 2.Tidak ada a. Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada b. Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada c. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada e.Emergensi neonatus



Diisi Tim



7.MASALAH NON MEDIS Sistem



Contoh



Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi)) Administras i



Lingkari Komunikasi antar fasilitas kesehatan



1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu



Surat pengantar



1. Ada 2. Tidak ada 1.Ada kesulitan 2. Tidak ada kesulitan 9. Tidak tahu



Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)



Diisi Tim



8.RESUME



Hal 17 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



1. Keadaan neonatus ................................................................................................. ............................................... ................................................................................................................. ............................ 2. Keadaan ibu ........................................................................................................... ................................. ................................................................................................................. .......................... 3. Proses persalinan ................................................................................................................. ........................... ................................................................................................................. ...........................



9.PENYEBAB KEMATIAN Selang waktu



Extended



Kode



terjadinya masalah



Wiggles



ICD



sampai kematian



worth*



10**



Hari



Jam



Katego ri



1.



KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati) A.Penyebab utama bayi …………………………………..…….



………..



….



…



………



…………………………………..….



………….



………



…… B.Penyebab lain bayi : .



………...



…….



…….…..



…….



.



……………………………………….



……..



…..



….



……



……



….…. ……...



Hal 18 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



…. C. Penyebab utama ibu : …………………………………….. ……. …………………………………….. ……..



….. ……… ……….. …



….…. …..



……..



…… ………. .



D.Penyebab lain ibu ……………………………………..



………..



……..



…



…



………..



…..



…..



…. KEMATIAN 7 HARI KEATAS 1.Penyebab langsung



…



……



……..



a. ………………………………….



……….…



……..



………...



…….



…….. E. Kondisi bayi lainnya ………………………………………… 2.



…….



…….



………… Penyebab antara



…



b.



……….



………...



….….



…………



……..



….….….



…….



.........



…………



……..



.....



..........



……..



.........



......



……………………………………………



…….……



.



c.



……….…



………. .



………....



……….



………………………………………….… Penyebab dasar d. …………………………………………… 2.Kondisi lain yang berkontribusi



.



namun tdak berhubungan dengan 1a-d …………………………………………… ………………..………………………. ……….



………… …… …………



.....



* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.



10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..



Hal 19 dari 20



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama Jabatan Telepon Tanggal



Hal 20 dari 20



Fax Tanda tangan:



RMP,April 2010



RAHASIA