05 Formulir RMP Rekam Medik Perinatal (Revisi 20100524) [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA



1



FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini 4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL No



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



1.1



Provinsi



1.2



Kabupaten/Kotamadya



1.3



Institusi



1,4



Lokasi kejadian



1.5



1.6 1.7



1.8 1.9



Diisi Tim



1.Pemerintah 2. Swasta



1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 12. Lainnya ……………………………….. Kapan neonatus berada a.Masuk …/…/… hh/bb/tt di fasilitas kesehatan ini b.Keluar …/. ../… hh/bb/tt Tempat neonatus meninggal 1.Ya 2. Tidak sama dengan tempat lahir a.Tanggal kematian …../……/……..hh/bb/tt b.Jam kematian ……/…… jam/menit Nomer rekam medik neonatus ……… BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register Kondisi ibu. Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan……………..



2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK 1



Hal 1 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



No 2.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus …………………….



2.2



Nama ibu



2.3 2.4 2.5



Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu



2.6 2.7 2.8



Nama bapak Umur bapak Pekerjaan bapak



Diisi Tim



……………………. ……………… tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu ……………………………………….. ……………………… tahun ………………………………………



2.9



Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu 2.10 Alamat Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan:......................................... Kabupaten/Kodya: ......................... 3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi 1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian



……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



Hal 2 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3 b. KONDISI SAAT LAHIR 3.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit



3.2



Tunggal/kembar,berapa jumlahnya



3.3 3.4



Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:…………………… Berat lahir ………… …………….gram



3.5 3.6 3.7 3.8 3.8



Diisi Tim



1. Tunggal 2. Kembar, ………



Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu, lahir atau .……bulan Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a. Kepala a…………………………………. b. Punggung b…………………………………. c. Mulut dan atau bibir c…………………………………. d. Mata d…………………………………. e. Telinga e………………………………….. f. Saluran pencernaan f…………………………………. g. Saluran kencing g…………………………………. h. Jantung h………………………………….



Hal 3 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.9 3.9



3.10



i. Kaki dan atau tangan i……………………………………. j. Down syndrom j…………………………………. k. Kelainan kromosom lain k…………………………………. l. Kelainan metabolik l…………………………………. m.Lainnya......................... m…………………………………… n.Nama kelainan tersebut diatas n…………………………………… Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a. Kepala a.…………………………………. b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b………………………………….. c. Patah tulang c………………………………….. d.Kulit memar/luka d…………………………………. e. Lainnya e…………………………………. Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir mati Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst 9.Tidak tahu sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4c dst



3c. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak 3.12 Jika ada gawat janin a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu jelaskan waktu umur gestasi atau .............bulan 3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh c.Berbau 1. Ya 2. Tidak 3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19



Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan



a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak (Langkah awal) …………………………………… Jika jawaban ya, …………………………………… jelaskan apa …………………………………… yang dilakukan ……………………………………. …………………………………… …………………………………….



Hal 4 dari 18



RMP,April 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



3.20



Resusitasi aktif selanjutnya Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan



1. Ya 2. Tidak ……………………………………. …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………



3.21



Pelayanan yang didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Jika mendapat imunisasi, Sebutkan



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ................................................



3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang No 3.22



Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Tanggal bayi masuk ......./....../....... Hh/bb/tt Jam ....... : ....... Jam: menit



3.23 3.24



Berat waktu masuk ………………. gram Neonatus dirujuk 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin lingkari 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya…. Alasan bayi dirujuk ……………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini Gangguan minum 1.Ya 2.Tidak Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak Kulit bayi: a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak c.Pucat 1.Ya 2.Tidak d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak e.Kuning 1.Ya 2.Tidak Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis Jika jawaban menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak b.Melengking 1.Ya 2.Tidak Gerakan bayi 1. Normal aktif



3.25



3.26 3.27 3.28 3.29 3.30



3.31



3.32



Hal 5 dari 18



RMP,April 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



3.33 3.34



3.35 3.36



3.37



3.38 3.39



3.40



3.39 41 3.40 42



2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, ………………………… °C 1.Ya 2.Tidak



Suhu tubuh Gangguan nafas Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak - Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik (capillary refill) 9. Tidak diperiksa a.Pengembang cairan 1.Ya, sebutkan tanggal &jam ……… (volume expander) 2.Tidak b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….… 2. Tidak Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak Jika ya, jelaskankan apa ……………………………………….……. yang dilakukan ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ...................................................................... ..................................................................... Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan: ............................................................................ ........................................................................... Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan: ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini .......................................................................................................................... ..................................................................................................................



3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI



No



Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan



Diisi Tim



Keadaan umum



Hal 6 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.41



Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning



1.Ya 2. Tidak 1.Ya,pada usia .............. 1.Ya,pada usia .............. 1.Ya,pada usia ............. 1.Ya,pada usia ..............



Jika kulit kuning: 3.42



3.43 3.44



3.45 3.46



2.Tidak 2.Tidak . 2.Tidak 2.Tidak



1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... 1. Normal 2. Tidak normal



Tali pusar: Jika tidak normal: a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak e.Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium yang tidak normal povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya....... Perawatan tali pusar 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering sebelum sakit 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ...... Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan bayi 1.Normal aktif Jika jawaban 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia 2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................ b.Ter-tinggi



…



° C, pada usia........................



3.47



Kejang



1.Ya, pada usia….. ….



3.48



Perdarahan intrakranial



3.49



Komplikasi pasca asfiksia Jika ada, sebutkan



3.50



Ubun-ubun



1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ada 2. Tidak ……………………………………… ………………………………………. .............................................................



3.51



Mata Jika tidak normal a.Cekung /cowong b.Bengkak c.‘Belekan’ d.Kuning



Hal 7 dari 18



2. Tidak



1. Rata 2. 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia ………… 1.Normal 2. Tidak normal



3.58.d



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.52



3.53 3.54



Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Cairan berbau Suhu tubuh a.Ter-rendah b.Ter-tinggi



1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ………..



2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak ……°C ,pada usia ......................... … ... ° C, pada usia........................



Gangguan pernafasan 3.55



3.56 3.57



Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak - Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 11.Ya 2.Tidak b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam ………………………………………………………………………….. .................................................................................................................. ....................................................................................................................... .................................................................................................................. …………………………………………………………………………… ………………………..…………..…………………………………….. ………………………..……..………………………………………….. ………………………..……..………………………………………….. ………………………..…….. …………………………………………………………………………… ……………………………………………



3.58



Oksigen 1. Ya 2. Tidak Jika ya, jelaskan berapa ……………………………………………. l/menit, cara dan kapan saja …………………………………………….



3.59



Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1.Ya 2.Tidak Jika ya, teruskan ke a.CPAP 1. Ya, pada usia.................................. 2. Tidak -b.Ventilator mekanik 1. Ya,pada usia………… 2. Tidak Gangguan kardiovaskuler



3.60



Frekuensi jantung/ menit



3.61



Perfusi jaringan (capillary refill)



Hal 8 dari 18



1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa 1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) 3.62



Memerlukan pengembang cairan (volume expander)



1.Ya, kapan……. …… 2. Tidak



3.63



Memerlukan vasopressor



1. Ya,kapan……. 2. Tidak



Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) Perut dan saluran pencernaan 3.64



Gangguan minum



1.Ya, pada usia……….



3.65



Menyusu/minum



1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa



3.66



ASI



1. Ya



3.67



Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan ……………………………………… Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak d.Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak Perut 1. Normal 2.Tidak normal Jika jawaban tidak normal: a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak Berak: a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak biasanya c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak Ginjal dan saluran kencing



3.68



3.69



3.70



3.71



Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama b.Kencing 3 hari Infeksi



3.72



a. Infeksi umum/sepsis b. Infeksi intrakranial c. Pneumonia d. Enterokolitis nekrotikans /EKN Infeksi superfisial - Infeksi kulit - Infeksi talipusar - Infeksi mata - Infeksi mulut



3.73



Hal 9 dari 18



2. Tidak



2. Tidak



1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia…..2.Tidak



1. Ya 1. Ya 1. Ya 1 Ya



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2.Tidak



1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.74



Lainnya Morbiditas lain: a.Perdarahan b.Kolestasis c.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya .....



………………………………… 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ……………………………..……



3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No 3.75 3.76 3.77 3.78 3.79



3.80



3.81 3.82 3.83 3.84 3.85



a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl c.Kapan ............................................................... a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.hasil terendah/tertinggi ………../………..% c.Kapan …………………………………….….. a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3 ………………………………………………………….……… c.Kapan a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah ………….……mm3 …………………………………………………………………. c.Kapan a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................ macam dan hasil tertinggi ................................................................ c.Kapan ................................................................ Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa tertinggi dan kapan a. total a.………………………………………, b. indirek b……………………………….,……… c. direk c………………………………...……… a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah ………….……mg/dl c.Kapan ……………………………….. a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.hasil terendah ………….……mg/dl c.Kapan a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl c.Kapan …………………………… a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl c.Kapan …………………………………… Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa Jika diperiksa, ………………………………………….……………. a.Material dari: ………………………………………..……………… b. Hasil ……………………………………………………….. c. Sensitifitas ……………………………………………………..… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………



Hal 10 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



3.86



3.87



3.88 3.89 3.90



Foto Rontgen Jika ya, jelaskan a. Macam b. Hasil



1. Diperiksa



2. Tidak diperiksa



……………………………………….……………..… ……………………………………………….……..… …………………………………………………..…… ……………………………………………………..… Pencitraan …………………………….…. lainnya yang ………………………………...……….. dikerjakan dan ………………….…………..…. hasilnya ………………………………………………….... …… ……………………………..………………..……… a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa hasil ………………………………………….. c.Kapan ……………………………………….…. a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………% c.Kapan ……………………………….. Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa Jika diperiksa, lampirkan hasil



3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI 3.91



Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan



3.92



Tranfusi



1.Ya, ………………………… 2.Tidak 1.Ya ………………………… 2. Tidak



3.93



Parenteral nutrisi



1.Ya,………………………



3.94



Pipa lambung untuk minum FototerapIi



1.Ya,………………………… 2. Tidak



3.96 3.97 3.98



Tranfusi tukar Surfaktan Antibiotik Jika ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya



1.Ya………………………… 2.Tidak 1.Ya………………………… 2.Tidak 1.Ya 2. Tidak ………………………………………….………… ………………………………………….………… ………………………………………….………… ……………………………………….……………



3.99



Bedah



3.100



Lainnya dan kapan



1.Ya 2. Tidak …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………..……..



3.95



Akses vena



2. Tidak



1.Ya ………………………… 2. Tidak



4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG



Hal 11 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No 4.1



Gravida /Partus/Abortus



4.2



Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5



4.3



Pemberi asuhan antenatal



4.4 4.5



Diisi Tim



G.....P......A....... 1. Ya



2.Tidak



1.Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali Total: .............................. kali Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal a. Hb < 10g% b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90 h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Penyakit lain



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ...............................................



No 4.1



4.2 4.3 4.4 4.5



Diisi Tim Gravida (G) G.....P......A....... /Partus/Abortus Partus (P) Abortus (A) Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 2. Ya 2.Tidak 4.5 Pemberi asuhan antenatal Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis



3. 2.



Jumlah asuhan antenatal



Trimester I ...kali, II...kali,III....kali Total: .............................. kali Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal j. Hb < 10g% k. Letak lintang pada usia kehamilan l. > 32 minggu m.Letak sungsang pada primigravida n. Kehamilan ganda o. Perkiraan janin besar/kecil p. Edema muka/tangan q. Tekanan darah S>140, D>90 r. Sakit kepala yang tidak hilang s. Penyakit lain



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ...............................................



4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG



Hal 12 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



4.6



Keluar air ketuban sebelum mulas



Hal 13 dari 18



1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



4.7



Partus macet



4.8



4.10



Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta /Intrapartum 9.Tidak jelas Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome mata kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas Eklamsi dengankejang Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak



4.11



Keluar cairan berbau



1.Ya 2.Tidak



4.12



Kesadaran menurun



1.Ya 2.Tidak



4.13 4.14 4.15



Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas Gangguan mekanik a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 3. Lilitan tali pusat b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam 3.Ada ruptur uteri c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada



4.16



Kondisi janin spesifik



4.9



1.Ya, 2. Tidak



1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation



4.17 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya…………… Penyakit maternal 4.18 a.Infeksi b. Non infeksi



1.Ada,sebutkan.....................................2.Tid



ak 1.Ada,sebutkan.................................... 2.Tidak 4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG



No



Beri lingkaran dan isi pertanyaan



Diisi Tim



4.19



Lama persalinan



1.Fase laten:.....jam/ .......menit



/



2.Fase aktif: ......jam/.......menit



/



3.Kala 2:............jam/........menit 4.Kala 3:............jam/........menit 4.20 4.21 4.22



/ /



Cara persalinan



1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak a.Direncanakan sebelum persalinan 9.Tidak tahu b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus



Hal 14 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



4.23 4.24 4.25



c.Bersifat emerjensi Jika seksio sesar emerjensi, d.Kapan emerjensi terjadi Penolong persalinan (bisa lebih dari 1 pilihan)



3. Atas permintaan orang tua 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 1. Sebelum proses persalinan 2. Setelah proses persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....



5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR) No 5.1 5.2



5.3



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt (terakhir) Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu a.0-6 hari b.7-28 hari Jika jawaban 3 atau 5, c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan (lahir hidup, meninggal Bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak bawaan? Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari satu (yang terakhir) a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak mata kabur /tekanan darah tinggi) b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak l. Lainnya ………………………



6. SARANA DAN PRASARANA Sistem Fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya)



Hal 15 dari 18



Contoh a.Balon-sungkup neonatus b.Alat isap lendir neonatus c.Tempat resusitasi yang hangat



Lingkari 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada



RMP,April 2010



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)



Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus a.Resusitasi neonatus b.Manajemen laktasi c. Manajemen BBLR d.Manajemen Terpadu Bayi Muda e.Emergensi neonatus



1.Ada 1.Ada 1.Ada 1.Ada 1.Ada



2.Tidak ada 2.Tidak ada 2.Tidak ada 2.Tidak ada 2.Tidak ada



7.MASALAH NON MEDIS Sistem Contoh Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi)) Administrasi



Komunikasi antar fasilitas kesehatan



Surat pengantar Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)



Lingkari 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu



Diisi Tim



1. Ada 2. Tidak ada 1.Ada kesulitan 2. Tidak ada kesulitan 9. Tidak tahu



8.RESUME 1. Keadaan neonatus ............................................................................................................................... ................. ............................................................................................................................................. 2. Keadaan ibu ......................................................................................................................................... ... ........................................................................................................................................... 3. Proses persalinan ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................



9.PENYEBAB KEMATIAN Selang waktu



Extended



Kode



terjadinya masalah



Wiggles



ICD



sampai kematian



Hal 16 dari 18



RMP,April 2010



10**



RAHASIA



No Kasus worth*



Hari 1.



Jam



Kategori



KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati) A. Penyebab utama bayi …………………………………..…….….



………..



…………………………………..….……



…



………



………



………



………...



…….



…….…..



…….



….. B. Penyebab lain bayi : . ……………………………………….….



…….. ……



….…. …..…… ……...….



C. Penyebab utama ibu : ……………………………………..…….



…..



……………………………………..……..



……… ……….. …



….…. ……..



…..…… ………..



D. Penyebab lain ibu ……………………………………..……..



……….. …



…….



……..…



E. Kondisi bayi lainnya …………………………………………….



……….. …



2.



…..……..



…….



……..…



………...



…….



…..……



KEMATIAN 7 HARI KEATAS 1.Penyebab langsung a. ………………………………….…………



………. …



Penyebab antara b. ……………………………………………



…….



………..



………...



….….



c. ………………………………………….…



……



………..



…………



……..



………..



….….….



…….



………. … Penyebab dasar d.……………………………………………



……….. ..



Hal 17 dari 18



RMP,April 2010



RAHASIA



No Kasus



2.Kondisi lain yang berkontribusi namun tdak berhubungan dengan 1a-d ………………………………………………



………



……………..……………………….……….



………



..............



………



..............



…………



……..



................



……..



… * Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .



**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.



10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian



.......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..



11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama Jabatan Telepon Tanggal



Hal 18 dari 18



Fax Tanda tangan:



RMP,April 2010



RAHASIA