Formulir Pencatatan Pemantauan Balita Terbaru [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYAND Provinsi : Kabupaten/Kota : Puseksmas/Kecam : Desa/Kelurahan :



Nama Posyandu : Bulan : Tahun :



No. Ana Tangg Kartu No k al JK Kelua Ke Lahir rga 1



2



3



4



5



NIK



Nama Anak



6



7



Berat Kepemili IMD Bada kan Buku n KIA/KMS 1 = Ya Nama Ayah Lahir 2= (gram 1 = Ya Tidak ) 2 = Tidak 8



9



10



11



NIK Ayah



No Tlp/Hp Ayah



12



13



Keterangan Kolom 11



Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu



Kolom 12



Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu



Kolom 13



Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Tlp/HP ibu



Kolom 29 Kolom 30 Kolom 31



Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuisioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), Diisi Ds (Sesuai) Jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) Jika skor KPSP = 7-8, diisi Dp (kemungkinan Penyimpangan Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan Diisi SL (Lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan sesuai (S) Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor meragukan (M) Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS)



YANDU



Alamat



RT



RW



14



15



16



impangan jika skor < 7



ASI Eksklusif



Vitami Vitami nA nA Febru Agust ari us



Perkembangan Cara Ukur 1 = Ya Panjang Tanggal 2 = Tidak BB Badan/Tin Pengukura 1= (Kg) ggi Badan n Terlentang (cm) 1 = Ya 1 = Ya KPSP Buku Tindak 2 = Berdiri Um Um Um Um Um Um 2 = 2 = ur 0 ur 1 ur 2 ur 3 ur 4 ur 5 Ds/Dm/D KIA Lanjut Tidak Tidak bln bln bln bln bln bln p S/TS SL/SU/R 17



Keterangan Kolom 11



18



19



20



Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu



21 22 23 24 25 26



27



28



29



30



31



Kolom 12 Kolom 13 Kolom 29 Kolom 30 Kolom 31



Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Tlp/HP ibu Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuisioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), Diisi Ds (Sesuai) Jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) Jika skor KPSP = 7-8, diisi Dp (kemungkinan Pen Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan Diisi SL (Lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan sesuai (S) Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor meragukan (M) Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS)



7-8, diisi Dp (kemungkinan Penyimpangan jika skor < 7 eluruh pertanyaan