Formulir Pendaftaran Anggota Paskibra [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PASUKAN PENGIBAR BENDERA (PASKIBRA)



Diisi menggunakan huruf kafital dan tinta hitam



Nomor Urut



: [PA] [PI] – [



]



(Diisi petugas)



IDENTITAS DIRI Nama Lengkap



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Panggilan



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Tempat dan Tanggal Lahir



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Agama



: …………………………………………………



Gol. Darah



: ………………………………………



Tinggi Badan



: …………………………………………………



Berat Badan



: ………………………………………



Email (wajib diisi)



: …………………………………………………………



Alamat Rumah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



HP



: ………………………………………



RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. Kecamatan …………….…………..………….… Kab. Alamat Kos / Asrama



……………………………………………



: ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. Kecamatan …………….…………..………….… Kab.



Pendidikan Umum



………………………



JENJANG SD SMP



NAMA SEKOLAH



………………………



……………………………………………



TEMPAT



TAHUN TAMAT



NAMA ORGANISASI



JABATAN



TAHUN



NAMA PELATIHAN



TINGKAT



TAHUN



NAMA LOMBA



HASIL / PRESTASI



TAHUN



Organisasi yang pernah diikuti



Pelatihan yang pernah diikuti



Lomba yang pernah diikuti



IDENTITAS ORANG TUA



Nama Lengkap Ayah



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Nama Lengkap Ibu



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Pekerjaan Ayah



: ……………………………………………………………………………………………………………………… : Tempat Bekerja



Pekerjaan Ayah



: …………………………………………………………………………………



: ……………………………………………………………………………………………………………………… : Tempat Bekerja



Alamat Orang Tua



: …………………………………………………………………………………



: ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. Kecamatan …………….…………..………….… Kab.



No. Telp / HP



………………………



……………………………………………



: ………………………………………………………………………………………………………………………



INFORMASI PENDUKUNG Pakaian Saat Tugas 1)



: Berjilbab / Tidak Berjilbab 2)



Nomor Sepatu



: ………………………………………



2)



Ukuran Kaos



: ………………………………………



2)



Ukuran Celana / Tarining



: ………………………………………



2)



Lingkar Kepala Penyakit Serius yang Pernag Diderita



: ……………………………………… Cm :



………………………………………………………………………………………………………………………



INFORMASI KONTAK Orang yang pertama kali harus dihubungi apabila terjadi suatu kegawatan / musibah : Nama Lengkap



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Status Hubungan Keluarga



: ………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. Kecamatan …………….…………..………….… Kab.



No. Telp / HP



………………………



……………………………………………



: ………………………………………………………………………………………………………………………



PERNYATAAN Data yang saya isiskan di atas adalah benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan.



Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali peserta didik,



Garut, …………………………………. 2014 Yang membuat pernyataan,



……………………………………………..



……………………………………………..