Formulir Pendaftaran Anggota ROHIS 2019 [PDF]

Citation preview

OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] PERSYARATAN CALON ANGGOTA OK ROHIS MTI AL-INSAN 2019-2020 1. Bertakwa kepada Tuhan Yang MahaEsa 2. Mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Anggota OK ROHIS MTI AL-INSAN FKM UNJA 2019-2020 3. Telah melaporkan IPK yang didapatkan minimal 3,00 4. Mahasiswa aktif minimal semester II 5. Memiliki pengalaman berlembaga dan berorganisasi 6. Memiliki etika yang baik dan sopan 7. Mampu bekerjasama mewujudkan visi misi OK ROHIS MTI AL-INSAN FKM UNJA 2019-2020 PERSYARATAN ADMINISTRATIF YANG HARUS DIPENUHI OLEH PARA CALON  Pas foto menggunakan almamater berukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar  Foto copy KTM dan kartu identitas sebanyak 1 lembar  Melampirkan foto copy piagam penghargaan dan sertifikat kegiatan MABIT (JIKA ADA)  Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan oleh panitia secara jujur dan dapat dipertanggung jawabkan  Mengisi surat kesediaan menjadi anggota OK ROHIS MTI AL-INSAN FKM UNJA 2019-2020  Mengisi surat persetujuan orang tua/wali Nb : 1) Berkas diunduh pada 2) FORMULIR dikirim ke alamat email [email protected] 3) Hardcopy dibawa saat seleksi wawancara dalam map berwarna merah (laki-laki), dan berwarna hijau (perempuan)



OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected]



FORMULIR PENDAFTARAN DATA PRIBADI



PAS FOTO BERALMET 3x4



Nama Lengkap



:



Nama Panggilan



:



Tempat,Tanggal Lahir



:



Hobi



:



Suku



:



Alamat Asal



:



Alamat Sekarang



:



Nomor HP



:



Facebook



:



ID Line



:



E-mail



:



Whatsapp



:



Instagram



:



RIWAYAT PENDIDIKAN SD/MI



:



Periode



:



SMP/MTs



:



Periode



:



SMA/SMA/SMK



:



Periode



:



Program Studi



:



Angkatan



:



Fakultas



:



NIM



:



DATA ORANG TUA Nama Ayah



:



Pekerjaan



:-



Nama Ibu



:



Pekerjaan



:



MOTIVASI INGIN BERGABUNG KE ROHIS MTI AL-INSAN



OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected]



AKTIVITAS KEORGANISASIAN Aktivitas keorganisasian yang pernah diikuti / sedang diikuti: NO



ORGANISASI



JABATAN



TEMPAT



PERIODE 1. 2. 3. Pelatihan / Pendidikan Non formal yang pernah / sedang diikuti: NO



INSTITUSI



JENIS PENDIDIKAN/PELATIHAN PERIODE



1. 2. 3. Kemampuan / keahlian pribadi yang dimiliki : 1.



4.



2.



5.



3.



6.



Riwayat Kepanitiaan yang pernah dijalani : 1.



4.



2.



5.



3.



6.



Prestasi yang pernah diraih ( Akademis/Non akademis ) : 1.



4.



2.



5.



3.



6.



Buku yang pernah dibaca: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected]



DEPARTEMEN PILIHAN A. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA (PSDM) Departemen yang menangani kaderisasi berupa manajemen mentoring, risalah kaderisasi, sekolah pengurus, dan juga kajian untuk mahasiswa baru. B. SYIAR KREATIF Departemen yang menangani tentang meningkatkan kultur islami serta dakwah melalui media massa secara kreatif dan inovatif dengan difisi syiar yang menangani dakwah agama islam melalui kegiatan keagamaan yang terdiri dari beberapa perayaan hari besar islam. C. RELASI DAN JARINGAN Departemen yang bertugas mencari jejaring informasi mengenai pemasukan keuangan, pemateri dan lain sebagainya. D. KAJIAN DAN AKSI DAKWAH Departemen yang memiliki tugas mendakwahkan agama islam melalui kegiatan keagamaan kajian, stiker kajian, pembacaan hadits dan lain sebagainya. E. Kemuslimahan Departemen yang menjalankan program-program khusus untuk akhwat. Diantaranya kajian kemuslimahan dan muslimah update. NO 1



NAMA DEPARTEMEN PSDM



2



SYIAR KREATIF



3



RELASI DAN JARINGAN



4



KAJIAN DAN AKSI DAKWAH



5



KEMUSLIMAHAN



PILIHAN KE



ALASAN



OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected]



SURAT KESEDIAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap



:



NIM



:



Program Studi



:



Semester



:



Dengan senantiasa mengharap Ridho Allah SWT, dengan kesadaran diri dan sesuai dengan hati nurani saya, saya menyatakan bahwasanya saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) untuk menjadi anggota OK ROHIS MTI AL-INSAN FKM Universitas Jambi periode 2019-2020 dan saya SIAP BERKOMITMEN penuh melaksanakan amanat yang saya emban / terima dengan sebaik-baiknya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Jambi, April 2019 Mengetahui,



(NIM. Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



)



OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected] SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI



Nama



: ......................................................................................



Tempat/ Tgl Lahir



: ......................................................................................



Alamat



: ......................................................................................



Pekerjaan



: ......................................................................................



Pendidikan



: ......................................................................................



Pemegang KTP No



: ......................................................................................



Selaku orang tua/wali, dengan ini memberikan persetujuan serta tidak keberatan putra/i saya di bawah ini untuk menjadi anggota OK ROHIS MTI AL-INSAN FKM UNJA 2019-2020 dengan mengikuti peraturan yang berlaku.



Nama



:.......................................................................................



Tempat/Tgl Lahir



:.......................................................................................



Semester



:.......................................................................................



Asal Sekolah



:.......................................................................................



Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.



Jambi,_____ April 2019 Mengetahui, Orang tua/wali



(



)



OK ROHIS MTI AL-INSAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JAMBI Sekretariat : Jln. Tri Brata KM.11Pondok Meja (dekat SPN Polda Jambi) Email : [email protected]