Formulir Pendaftaran Calon DPM TP [PDF]

Citation preview

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA PRODI TEKNIK PERPIPAAN KOMISI PEMILIHAN UMUM



FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA (DPM) POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA TAHUN 2018/2019 1. Biodata Diri Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir NRP Jurusan/Prodi Agama IPK No. HP Email Line ID



: : : : : : : : : : :



FOTO DIRI 3x4



2. DaftarRiwayatHidup a. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih : No Prestasi Tingkat



b. Pengalaman Organisasi No Organisasi



Tingkat



Tahun



Tahun



POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA PRODI TEKNIK PERPIPAAN KOMISI PEMILIHAN UMUM



c. Pengalaman Kepanitiaan : No Nama Kepanitiaan



Jabatan



d. Pelatihan (training) dan pendidikan informal yang pernah diikuti : Nama Pelatihan/ Pendidikan Lama No Tingkat Informal Pelatihan



e. Riwayat Pendidikan Formal : No Pendidikan Formal 1. TK : 2. SD : 3. SMP : 4. SMA : 5. P.T :



Tempat



Tahun



Tahun



Tahun



Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti ditemukan kekeliruan didalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surabaya, ………………………..2018 Calon Anggota DPM



(………………………………….)