Formulir Pendaftaran Member [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER TOKO BUSANA MUSLIM HANIN (Data Anda akan Kami Rahasiakan)



Tanggal Pendaftaran : Nama



15 April 2013



: ERNI KASIM



Tempat, Tanggal Lahir



:



AMB0N, 18 JANUARI 1984



Jenis Kelamin



: PEREMPUAN



No. KTP



:



Alamat Lengkap



: JLN. SULTAN LABUKE LINGK. BALUWU RT 001/RW001 KEL. MELAI KEC. MURHUM KOTA BAUBAU SULAWESI TENGGARA 93727



No. Telp Rumah



:



No. Telp HP



: 085756515460



PIN BB (kl ada)



:



Alamat Email



: [email protected]



Pekerjaan



:



Jabatan



:



Alamat Pekerjaan : Status Pernikahan :



Menikah



Pendidikan Terakhir :



SARJANA



Demikian data ini kami isi dengan sebenarnya. Dengan ini kami bersedia menjadi member Hanin. Terima kasih



(silakan isi dan kirim formulir ini ke [email protected])