9 0 466 KB
FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN DIALISIS Pelatihan Dialisis Angkatan.......................... Perawat *MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL SESUAI DENGAN DATA
NAMA LENGKAP & GELAR : …………...........................................................................………………………................. NIP (PNS) & NIK KTP
: …………...........................................................................……………................................
TEMPAT /TGL LAHIR
: …………...........................................................................…………………….....................
PANGKAT/GOLONGAN
: ............................................................................................................................................
ASAL INSTANSI
: …………...........................................................................……………………….................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: …………...........................................................................……………………….................
ALAMAT RUMAH
: …………...........................................................................………………………................. ……………………………....................................…………………………………………….
TELP/HP
: …………...........................................................................……………………….................
EMAIL
: …………...........................................................................……………………….................
SPONSOR
: …………...........................................................................……………………….................
Biaya Pelatihan Dialisis : Rp. 18.000.000,-/orang
Dibayar Pada :
*Belum termasuk Akomodasi Penginapan & Transport
.................................
Sekretariat Pendaftaran : Gedung Baru Lt. Basement Diklat RS.Khusus Ginjal Ny R.A Habibie Jl. Tubagus Ismail No.46 Bandung 40134 Telp : 022 – 2501985/86 Ext. 183 Fax : 022 – 2501984
: Winda : 081210845280 : [email protected] : Pelatihan Dialisis
:Ikatan Alumni Pelatihan Dialisis
KUOTA TERBATAS : *Perawat 25 orang/Angkatan
REKENING BANK BRI :
No. Rekening : 0593-01-000265304 a.n : DIKLAT RSKG HABIBIE
PERSYARATAN PESERTA : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Formulir Pendaftaran Bukti Pembayaran Pelatihan Dialisis Foto copy ijazah 1 bh (dilegalisir) Daftar riwayat hidup & Fotocopy KTP SIP STR yang masih aktif Pas Foto 3x4, 2x3 dan 4x6 (latar merah) @2buah Surat Keterangan Sehat Surat Tugas Dari Instansi Surat Pengalaman kerja 2 tahun (diruang perawatan/KMB) 11. Fotocopy BHD / BTCLS 12. Hasil Lab PCR/Antigen 13. Semua berkas disatukan dalam 1 File PDF
Pelatihan Dialisis diadakan Pada : 1 Desember 2022 s/d 12 April 2022 (Jadwal Sewaktu-waktu bisa berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya) Menunggu, Jadwal Kemenkes
................................................./............../..................
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Mohon mengirimkan formulir pendaftaran yang telah diisi serta melampirkan bukti pembayaran (transfer/Cash) nama jelas peserta dan sponsor berikut no telepon yang dapat dihubungi kirim ke email : [email protected] dan konfirmasi pembayaran ke Ibu Winda Bagian Sekretariat Diklat (Via WhatsApp 081210845280)