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FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU MADRASAH ALIYAH TENTANGWEBSITES MEGANG SAKTI III TA. 2015-2016 1. IDENTITAS SISWA a) b)
Nama Lengkap Siswa NISN:
: ............................................................................................................* : *
c) d) e) f) g) h)
Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Agama Alamat Hobi Cita-Cita
: Laki-laki Perempuan * : ............................................................................................................* : ............................................................................................................ : ............................................................................................................* : ............................................................................................................ : ............................................................................................................
i)
Bakat Ketrampilan
: ............................................................................................................
j)
No Telephon
:
k)
E- Mail
: ............................................................................................................
2. SEKOLAH ASAL a) Nama Sekolah Asal
: ...........................................................................................................*
b) Alamat
: ...........................................................................................................*
c) Ijasah
: Tanggal Ijasah :...................................No Ijasah: ..............................
d) Di Terima di sekolah ini
: Tanggal :..............................................Kelas :...................................*
e) Kemampuan Baca Al-qur’an :
Lancar
f) Nilai Pelajaran tertinggi
B. Indonesia
:
Sedang
Kurang *
B. Inggris
Matematika
IPA
IPS
PAI
3. KETERANGAN ORANG TUA/WALI a) Nama orang tua : Ayah :...................................................Ibu :.......................................* b) Tempat tanggal lahir : Ayah :...................................................Ibu :....................................... c) Alamat : Ayah :...................................................Ibu :.......................................* d) Agama : Ayah :...................................................Ibu :........................................ e) Pendidikan : Ayah :...................................................Ibu :........................................ f) Pekerjaan : Ayah :...................................................Ibu :........................................ g) No Telephon : h) Nama Wali i) Alamat j) Agama
: ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ........................................... k) Pekerjaan :..........................................
l)
:
No Telephon
(Ket wali diisi Jika ket. orang tua kosong)
4. PRESTASI N O 1 2
Pernah Ikut Perlombaan
Juara Ke
Jumlah Peserta
Cabang Lomba
Tahun
Megang sakti III,....................................2015 Mengetahui, Wali murid
Yang mendaftar,
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.............................................
.................................................
Ket: (*) Wajib di isi
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