10 0 372 KB
Formulir Pengkinian Data Nasabah Perorangan I. Data Pribadi CIF :
Cabang :
Nama Lengkap : Nama Ibu Kandung : Alias (apabila ada) : Kewarganegaraan : KTP Passport Jenis Kartu Identitas : No Kartu Identitas yang Masih Berlaku : Tanggal Kadaluwarsa Kartu Identitas :
Pekerjaan : Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Jabatan : Lama Bekerja : Penghasilan Bersih per tahun :
KIMS/KITAS/KITAP
≤Rp10 Juta
>Rp10 Juta - Rp50 Juta
(harap melampirkan copy Kartu Identitas)
Rp100 Juta - Rp250 Juta
Nomor NPWP :
Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>1 Milyar
II. Alamat dan Nomor Telepon Alamat Tempat Tinggal
:
(jika berbeda dengan alamat kartu identitas)
Kode Pos : : : : Kode Pos : : :
Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular Alamat Kantor/Instansi/Tempat Usaha No Telepon Kantor Alamat e-mail
Kota : / Kota :
III. Kontak Keadaan Darurat (tidak bertempat tinggal yang sama dengan nasabah) Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal
: :
Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular Hubungan dengan Nasabah
: :
Kode Pos :
Kota : /
IV. Informasi Tambahan Tujuan Pembukaan / Penggunaan Rekening Sumber Dana untuk Pembukaan / Penggunaan Rekening Besar Penghasilan Tambahan Penghasilan Tambahan Berasal dari Perkiraan Transaksi per Bulan • Penyetoran Tunai …...….….….…..…………….……………….. kali • Penyetoran dengan Cek ………..….…...……….…………………….... kali • Penyetoran melalui Transfer
Keb. Pribadi : Tabungan : : Rp. Hasil Investasi : :
…………..…………………………….……...… kali
Perkiraan Total Penyetoran per Bulan :
Tabungan/Investasi
Bisnis
Lainnya
Penjualan Investasi/Aset
Gaji
Bisnis
Warisan
Dana Pensiun
Lainnya ….……………...
• Penarikan Tunai • Penarikan dengan Cek
…………...………………….……... kali ………....…………...…………..... kali
• Penarikan melalui Transfer
…………....……..………….……... kali
Perkiraan Total Penarikan per Bulan :
≤Rp10 Juta
>Rp10 Juta - Rp50 Juta
≤Rp10 Juta
>Rp10 Juta - Rp50 Juta
>Rp50 Juta - Rp100 Juta
>Rp100 Juta - Rp250 Juta
>Rp50 Juta - Rp100 Juta
>Rp100 Juta - Rp250 Juta
>Rp250 Juta - Rp500 Juta
>Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>Rp250 Juta - Rp500 Juta
>Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>1 Milyar
>1 Milyar
Apakah nasabah merupakan pihak terkait PEP? *
Ya
Nama Lengkap PEP
Tidak
: :
Hubungan dengan PEP
V. Informasi Lainnya
Konfirmasi oleh Petugas Bank (CS/PB/RM ) Nama Petugas / Jabatan : Tanggal : Jam : No Telp yang dihubungi :
/
* Pihak terkait PEP adalah anggota keluarga PEP sampai dengan derajat kedua dan / atau pihak pihak yang secara umum dan diketahui publik mempunyai hubungan dekat ** Tanda tangan pejabat Bank diperlukan apabila pengkinian dilakukan melalui kunjungan PB / RM
Diketahui oleh Pejabat Bank ( BM / DBM) ** Tanggal :
( ...………………………………………………………………….. )
Tanda Tangan Nasabah Tanggal
(………………………………………………………………..)