Formulir Penilaian Rumah Sehat [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Berdasarkan Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat (Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, 2007). Pedoman teknis ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 829/Menkes/SK/VII/1999 tentang persyaratan Kesehatan Perumahan. Nama Kepala Keluarga : Alamat



:



No Aspek Penilaian . A. Komponen Rumah



1.



2.



3.



4. 5.



6.



Tanggal :



Langit-langit



Dinding



Lantai



Jendela kamar tidur Jendela ruang keluarga



Ventilasi



Kriteri a



Nil ai



a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen / setengah tembok / pasangan bata atau batu yang tidak diplester / papan tidak kedap air.



0 1



c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang diplester), papan kedap air



3



a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteren yang retak dan berdebu



0 1



c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai



2



2 1 2



0 1 0 1 0 1 2



Bob ot 31



Sco re



7.



8.



B.



1.



2.



3.



Lubang asap dapur



Pencahayaan



a. Tidak ada



0



b. Ada, luas ventilasi dapur 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan/ada peralatan lain yang sejenis a. Tidak terang (Tidak dapat digunakan untuk membaca) b. Kurang terang , sehingga kurang jelas untuk dipergunakan membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal



1



2



0 1



2



Sarana Sanitasi



Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PA H)



Jamban (sarana pembuangan kotoran)



Sarana pembuangan air limbah (SPAL)



25 a. Tidak ada b. Ada , bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai /kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan kesungai / kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank e. Ada, leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air 10 m) e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut a. Tidak ada b. Ada, tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak ada tutup d. Ada, kedap air, dan tertutup



2 3 4 0 1 2 3 44



a. Tidak pernah dibuka



0



b. Membuka jendela kamar



1



c. Setiap hari dibuka



2



a. b. c. a. b. c. a.



0 1 2 0 1 2 0



Tidak pernah dibuka Membuka jendela Kadang-kadang dibuka ruang keluarga Setiap hari dibuka Membersihkan Tidak pernah halaman rumah Kadang-kadang Setiap hari Membuang tinja bayi Dibuang ke sungai/ kebun/ dan balita ke jamban kolam / sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari ke jamban Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun ketempat sampah / kolam / sembarangan b. Kadang-kadang di buang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah Total Hasil Penilaian



1 2 0 1 2



Ket : Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang merupakan hasil perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria sebagai berikut : 1. Memenuhi Syarat : 80 – 100% dari total skor 2. Tidak memenuhi syarat : < 80% dari total skor ATAU Dapat dikatakan rumah sehat dan tidak sehat apabila memenuhi kriteria sebagai berikut : 1. Rumah Sehat = 1068-1280



2. Rumah Tidak Sehat



= 1067-1279