Formulir Penilaian Rumah Sehat [PDF]

Citation preview

PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGUMPULAN DATA PRIMER DALAM PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KUALITAS RUMAH DENGAN KEJADIAN TB PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEMLAGI – MOJOKERTO TAHUN 2014 I.



Tanggal wawancara :



II. Kategori responden : Kasus Kontrol III. Identitas responden a. Nama



:



b. Alamat



:



c. Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan d. Umur



:



tahun



e. Pendidikan terakhir : SD



PT



SMP



Tidak sekolah



SMA f.



Jenis pekerjaan : Pegawai swasta



Wiraswasta



PNS



Pelajar



Ibu rumah tangga



FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT (DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2012) ASPEK PENILAIAN 1 2 I Komponen Rumah 1. Langit – langit NO.



2.



3.



4. 5. 6.



Dinding



Lantai



Jendela Kamar Tidur Jendela Ruang Keluarga Ventilasi



KRITERIA



BOBOT



NILAI



NILAI



3



4



5



6



a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu / ilalang) b. Semi permanen / setengah tembok / pasangan bata yang tidak diplester / papan tidak kedap air c. Permanen (tembok / pasangan batu bata yang diplester), papan kedap air a. Tanah b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanak / plesteran yang retak dan berdebu c. Diplester / ubin / keramik / papan (rumah panggung)



31



0 1



a. b. a. b. a. b. c.



7.



Lubang Asap Dapur



a. b. c.



8.



Pencahayaan



a.



Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai Tidak ada Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari luas lantai dapur Ada, lubang ventilasi dapur > 10 % dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan / ada peralatan lain yang sejenis Tidak terang (tidak dapat



2 1 2



3 0 1



2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2



0



digunakan untuk membaca) b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk dipergunakan 1



2



II Sarana Sanitasi 1. Sarana Air Bersih (SGL / SPT / PP / KU / PAH)



2.



3.



4.



Jamban (Sarana Pembuangan Kotoran)



Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)



Sarana Pembuangan Sampah (Tempat Sampah) III Perilaku Penghuni 1. Membuka Jendela



3 membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.



1 4



5 2



a. Tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan



0 1



a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada di tutup, disalurkan ke sungai / kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, saptictank e. Ada, leher angsa, saptictank



0 1



2 3 4



2



3 25



a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10 m) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10 m) e. Ada, di salurkan ke selokan tertutup (saluran kota untuk diolah lebih lanjut) a. Tidak ada b. Ada, kedap air, tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup a. Tidak pernah dibuka



4 0 1



2 3



4 0 1 2 3 44



0



6



Kamar



b. c. a. b. c.



Kadang – kadang Setiap hari dibuka Tidak pernah dibuka Kadang – kadang Setiap hari dibuka



2.



Membuka Jendela Ruang Keluarga



3.



Membersihkan Halaman Rumah



a. Tidak pernah b. Kadang – kadang c. Setiap hari



1 4.



2 Membuang Tinja Bayi dan Balita ke Jamban



3 a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan b. Kadang – kadang ke jamban c. Setiap hari ke jamban



Membuang Sampah ke Tempat Sampah



a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan b. Kadang – kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah



5.



TOTAL



4



1 2 0 1 2 0 1 2 5 0 1 2 0 1 2



6